Les anti-arythmiques pour le maintien du rythme sinusal après cardioversion dans la fibrillation auriculaire

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La fibrillation auriculaire est une maladie dans laquelle le rythme cardiaque est irrégulier (ce qu'on appelle arythmie) et trop rapide (ce qu'on appelle tachycardie, du grec « tachy » qui signifie rapide). La fibrillation auriculaire peut entraîner des complications, tant au niveau du cœur (insuffisance cardiaque, syncope) que d'autres organes (causant principalement des embolies, c'est à dire la formation de caillots sanguins dans les cavités du cœur qui peuvent ensuite être emportés ailleurs, par exemple dans le cerveau).

La fibrillation auriculaire peut être corrigée, et le rythme cardiaque normal restauré, à l'aide de médicaments ou d'un choc électrique contrôlé. La fibrillation auriculaire récidive cependant fréquemment et cela constitue un problème majeur. Divers médicaments ont été utilisés pour éviter les récidives et maintenir un rythme cardiaque normal. Cette revue systématique a examiné l'efficacité et l'innocuité des médicaments anti-arythmiques utilisés pour prévenir la récidive de la fibrillation auriculaire.

Nous avons trouvé 56 études de bonne qualité ayant testé divers médicaments anti-arythmiques et impliquant au total 20 771 patients. Les données cumulatives de ces études montrent que plusieurs médicaments sont efficaces pour prévenir la récidive de la fibrillation auriculaire (quinidine, disopyramide, flécaïnide, propafénone, amiodarone, azimilide, dofétilide, dronédarone et sotalol), mais tous entrainaient une augmentation des effets indésirables. Les données montrent également que certains de ces médicaments, un groupe spécifique appelé « classe IA » (qui comprend la quinidine et la disopyramide) et le sotalol, peuvent provoquer une légère augmentation des décès chez les patients traités. Une limitation de la revue tient au fait que la majorité des études trouvées n'avaient pas évalué les complications de la fibrillation auriculaire les plus fréquemment rencontrées (embolies et insuffisance cardiaque). C'est pourquoi nous ne pouvons pas savoir si un traitement avec des médicaments anti-arythmiques est susceptible de réduire (ou d'augmenter) ces complications.

Il n'est pas clair si les bénéfices à long terme des médicaments anti-arythmiques l'emportent sur leurs risques.

Conclusions des auteurs: 

Plusieurs médicaments des classes IA, IC et III, ainsi que de la classe II (bêta-bloquants), sont modérément efficaces pour maintenir le rythme sinusal après conversion de la fibrillation auriculaire. Ils provoquent cependant une augmentation des effets indésirables, notamment l'effet pro-arythmique, et certains d'entre eux (la disopyramide, la quinidine et le sotalol) sont susceptibles d'élever la mortalité. Les bénéfices possibles sur les critères de jugement cliniquement pertinents (AVC, embolies, insuffisance cardiaque) restent à établir.

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Contexte: 

La fibrillation auriculaire (FA) est la plus fréquente des arythmies prolongées. L'AF récidive fréquemment après le rétablissement du rythme sinusal normal. Les anti-arythmiques sont largement utilisés pour prévenir la récidive, mais l'effet de ces médicaments sur la mortalité et d'autres aspects cliniques n'est pas clair.

Objectifs: 

Déterminer, chez les patients ayant récupéré le rythme sinusal après FA, l'effet d'un traitement à long terme avec des médicaments anti-arythmiques sur la mortalité, les AVC et les embolies, les effets indésirables, l'effet pro-arythmique et la récidive de la FA.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons mis à jour les recherches dans CENTRAL sur The Cochrane Library (numéro 1 sur 4, 2010), MEDLINE (de 1950 à février 2010) et EMBASE (de 1966 à février 2010). Nous avons passé au crible les références bibliographiques des articles récupérés et des revues et méta-analyses récentes.

Critères de sélection: 

Deux auteurs indépendants ont sélectionné des essais contrôlés randomisés comparant un anti-arythmique à un contrôle (absence de traitement, placebo ou médicament de régulation du rythme) ou à un autre anti-arythmique, chez des adultes ayant été atteints de FA et dont le rythme sinusal avait été restauré. La FA post-opératoire a été exclue.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont évalué la qualité et extrait des données de façon indépendante. Des études ont été regroupées, lorsque cela était approprié, à l'aide du rapport des cotes de Peto (OR). Tous les résultats ont été calculés au bout d'un an de suivi.

Résultats principaux: 

Dans cette mise à jour, 11 nouvelles études répondaient aux critères d'inclusion, portant les études incluses à un total de 56, soit 20 771 patients. En comparaison avec les contrôles, la quinidine et la disopyramide (RC 2,39 ; intervalle de confiance à 95% (IC à 95%) 1,03 à 5,59 ; nombre nécessaire pour nuire (NNN) 109 ; IC à 95% 34 à 4 985) de la classe de médicaments IA, ainsi que le sotalol (RC 2,47 ; IC à 95% 1,2 à 5,05 ; NNN 166 ; IC à 95% 61 à 1 159) étaient associés à une augmentation de la mortalité toutes causes. Les autres anti-arythmiques ne semblaient pas modifier la mortalité.

Plusieurs médicaments des classes IA (disopyramide, quinidine), IC (flécaïnide, propafénone) et III (amiodarone, dofétilide, dronédarone, sotalol) réduisaient considérablement la récurrence de la FA (RC 0,19 à 0,70 ; nombre de sujets à traiter (NST) 3 à 16). Les bêta-bloquants (métoprolol) réduisaient également de manière significative la récurrence de la FA (RC 0,62 ; IC à 95% 0,44 à 0,88 ; NST 9).

Tous les médicaments analysés avaient entrainé une augmentation des retraits pour cause d'effets indésirables et tous, sauf l'amiodarone, la propafénone et la dronédarone, avaient accru l'effet pro-arythmique. Nous n'avons pas pu analyser d'autres types de résultats parce que peu d'études originales en rendaient compte.

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