Le facteur VII activé recombinant pour la prévention et le traitement des saignements chez les patients non atteints d'hémophilie

L'objet de cette revue était d'évaluer les preuves de l'efficacité et de l'innocuité de l'usage du facteur VII activé recombinant (rFVIIa). Ce médicament est utilisé chez les patients présentant un risque de saignement majeur (par ex. en raison d'une chirurgie à haut risque planifiée) ou qui présentent un saignement non contrôlé (par ex. lié à un trauma). Il y a eu dans la littérature de nombreux articles décrivant l'usage hors homologation de ce médicament et suggérant souvent un bénéfice. Cependant, la plupart des publications sont basées sur un faible nombre de patients (dans les rapports de cas ou les séries de cas) et peuvent être affectées par un biais. Les essais contrôlés randomisés fournissent des résultats de recherche de plus grande qualité et nous permettent d'évaluer les preuves de l'efficacité du médicament avec plus de certitude.

Cette revue a inclus 29 essais contrôlés randomisés portant sur 4 290 patients. Les essais ont montré des réductions modestes de la perte de sang totale ou des globules rouges transfusés (équivalant à moins d'une unité de transfusion de globules rouges) avec l'utilisation du rFVIIa. Cependant, les réductions ont probablement été surestimées en raison des limitations des données. Nous avons également observé une augmentation du risque représenté par la présence d'un caillot sanguin dans les artères (tel qu'une crise cardiaque ou un AVC) chez les patients recevant le rFVIIa. Au total, les données corroborant l'utilisation du FVII activé recombinant hors homologation sont faibles. L'utilisation du rFVIIa en dehors de ses indications homologuées actuelles doit être restreinte aux essais cliniques.

Conclusions des auteurs: 

L'efficacité du rFVIIa en tant que médicament hémostatique plus général, soit à titre prophylactique ou thérapeutique, reste à prouver. Les résultats indiquent un risque accru d'événements artériels chez les patients recevant le rFVIIa. L'utilisation du rFVIIa en dehors de ses indications homologuées actuelles doit être restreinte aux essais cliniques.

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Contexte: 

Le facteur VII activé recombinant (rFVIIa) est homologué pour une utilisation chez les patients atteints d'hémophilie et présentant des allo-anticorps inhibiteurs, et pour la prophylaxie et le traitement de patients atteints d'un déficit congénital en facteur VII. Il est également utilisé pour des indications hors homologation afin de prévenir les saignements dans les opérations où les pertes de sang risquent d'être importantes et/ou pour stopper les saignements qui se révèlent difficiles à contrôler par d'autres moyens. Ceci est la troisième version de la revue Cochrane de 2007 sur l'utilisation du facteur VII activé recombinant pour la prévention et le traitement des saignements chez les patients non atteints d'hémophilie ; elle a été mise à jour afin d'intégrer les données d'essais récentes.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité du rFVIIa dans le cadre d'une utilisation thérapeutique pour contrôler les saignements actifs ou dans le cadre d'une utilisation prophylactique pour prévenir les saignements (excessifs) chez les patients non atteints d'hémophilie.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE et d'autres bases de données médicales jusqu'au 23 mars 2011.

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant le rFVIIa à un placebo ou une dose de rFVIIa à une autre chez une population de patients (sauf hémophiles). Les critères de jugement étaient la mortalité, la perte de sang ou le contrôle du saignement, les besoins de transfusion de globules rouges, le nombre de patients transfusés et les événements indésirables thromboemboliques.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont évalué les études potentiellement pertinentes à inclure, extrait des données et examiné les risques de biais, de façon indépendante. Nous avons pris en compte séparément les études prophylactiques et thérapeutiques portant sur le rFVIIa.

Résultats principaux: 

Vingt-neuf ECR ont été inclus : 28 étaient des ECR en double aveugle, contrôlés par placebo, et un ECR comparait différentes doses de rFVIIa. Dans l'évaluation du « risque de biais », la plupart des études présentaient des menaces pour la validité, bien que les ECR thérapeutiques aient été moins sujets aux biais que les ECR prophylactiques.

Seize essais portant sur 1 361 participants ont examiné l'utilisation prophylactique du rFVIIa ; 729 participants ont reçu le rFVIIa. Aucune preuve n'a été établie quant à un bénéfice sur la mortalité (risque relatif (RR) 1,04 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,55 à 1,97). Il y a eu une baisse de la perte de sang (différence moyenne (DM) -297 mL ; IC à 95 % -416 à -178) et une baisse des besoins de transfusion de globules rouges (DM -261 mL ; IC à 95 % -367 à -154) avec le traitement au rFVIIa ; cependant, ces valeurs ont été probablement surestimées en raison de l'incapacité à intégrer des données d'essais (quatre ECR pour le résultat de perte de sang et trois ECR pour le résultat de besoins de transfusion) ne montrant aucune différence pour le traitement au rFVIIa comparé au placebo. Une tendance s'est dégagée en faveur du rFVIIa dans le nombre de participants transfusés (RR 0,85 ; IC à 95 % 0,72 à 1,01). Cependant, une tendance s'est dégagée contre le rFVIIa en termes d'événements indésirables thromboemboliques (RR 1,35 ; IC à 95 % 0,82 à 2,25).

Treize essais portant sur 2 929 participants ont examiné l'utilisation thérapeutique du rFVIIa ; 1 878 participants ont reçu le rFVIIa. Il n'y a eu aucun résultat pour lequel un avantage ou un inconvénient observé pour le rFVIIa par rapport au placebo n'aurait pas pu être observé uniquement par hasard. Une tendance s'est dégagée en faveur du rFVIIa pour réduire la mortalité (RR 0,91 ; IC à 95 % 0,78 à 1,06). Cependant, une tendance s'est dégagée contre le rFVIIa en raison d'une augmentation des événements indésirables thromboemboliques (RR 1,14 ; IC à 95 % 0,89 à 1,47).

Lorsque tous les essais ont été regroupés pour examiner le risque d'événements thromboemboliques, une augmentation significative du nombre total d'événements artériels a été observée (RR 1,45 ; IC à 95 % 1,02 à 2,05).

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.