Administration d'opiacés pour le traitement des lombalgies chroniques

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Les lombalgies sont une cause majeure de douleur, d'invalidité et de coût chez les personnes, leurs familles et la société en général. Une proportion atteignant 85 % de la population générale souffrira de lombalgies à un moment au cours de la vie. Dans la plupart des cas, la douleur est atténuée dans les quatre à six semaines et les personnes sont capables de reprendre leurs activités normales. Toutefois, selon certaines estimations, dans une proportion atteignant 30 % des cas, la douleur persistera un an ou plus.

Les opiacés sont des médicaments antidouleur qui agissent sur le système nerveux central. S'ils sont administrés pendant une longue période, ils peuvent créer une accoutumance. Les opiacés sont utilisés pour soulager la douleur dans un nombre croissant de problèmes médicaux, incluant le traitement des lombalgies chroniques.

Nous avons inclus trois études (908 participants) comparant les opiacés à un placebo (faux médicament). En moyenne, ceux recevant le tramadol, un opiacé faible atypique, avaient signalé un soulagement de la douleur plus important et moins de difficultés à mener à bien les activités quotidiennes à court terme que ceux qui avaient reçu un placebo. Dans une quatrième étude (36 participants), en moyenne, ceux ayant reçu un opiacé, soit de la morphine soit un dérivé de la morphine, n'avaient signalé que peu ou pas de différence en termes de soulagement de la douleur à court terme comparés à ceux qui avaient reçu un médicament anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) (naproxène). En général, il n'y avait guère de différence entre les deux groupes en ce qui concerne leur capacité à mener à bien les activités quotidiennes.

Les preuves dans la littérature médicale restent insuffisantes pour répondre aux préoccupations des médecins et des patients concernant l'effet des opiacés sur l'intensité de la douleur, l'amélioration de la fonction et le risque de consommation abusive de substances. Les essais qui existent suggèrent qu'un faible opiacé réduit la douleur mais qu'il a un effet minime sur la fonction. Les effets secondaires étaient plus courants avec les opiacés mais ne mettaient pas en jeu le pronostic vital. Les résultats de ces essais doivent être considérés avec prudence et peuvent ne pas être appropriés dans tous les contextes cliniques. Il est nécessaire de mener de nouvelles études de grande qualité pour examiner les bénéfices et les risques de l'utilisation des opiacés à long terme dans les lombalgies chroniques, leur efficacité relative comparés à d'autres traitements et pour mieux comprendre quels sont les patients qui peuvent répondre le mieux à ce type d'intervention.

Conclusions des auteurs: 

Malgré les préoccupations entourant l'utilisation des opiacés pour la prise en charge à long terme des lombalgies chroniques, il reste quelques essais de grande qualité évaluant leur efficacité. Les essais dans cette revue, bien qu'atteignant des scores élevés de validité interne, étaient caractérisés par l'absence de généralisabilité, une description inadéquate des populations des études, des analyses en intention de traiter insatisfaisantes et une interprétation limitée de l'amélioration fonctionnelle. D'après nos résultats, les bénéfices des opiacés en pratique clinique pour la prise en charge à long terme des lombalgies chroniques restent contestables. En conséquence, d'autres études de grande qualité qui simulent plus précisément la pratique clinique sont nécessaires pour évaluer l'utilité, ainsi que les risques potentiels, des opiacés chez les personnes souffrant de lombalgies chroniques.

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Contexte: 

L'utilisation des opiacés dans la prise en charge à long terme des lombalgies chroniques semble être en augmentation. Malgré cette tendance, les bénéfices et les risques de ces médicaments restent indéterminés.

Objectifs: 

Déterminer l'efficacité des opiacés chez l'adulte souffrant de lombalgies chroniques.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches électroniques dans CENTRAL, CINAHL et PsycINFO jusqu'à mai 2006 ; MEDLINE et EMBASE jusqu'à mai 2007. Nous avons complété nos recherches en examinant les listes bibliographiques dans les revues systématiques pertinentes et les essais identifiés.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés ou quasi-randomisés évaluant l'utilisation des opiacés (en monothérapie ou en combinaison avec d'autres thérapies) pendant quatre semaines ou plus longtemps, chez l'adulte souffrant de lombalgies chroniques. Les études étaient incluses si elles comparaient des opiacés non-injectables à d'autres traitements. Les comparaisons entre les opiacés étaient exclues.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont indépendamment évalué la qualité méthodologique et extrait des données sur un formulaire préconçu. Les résultats ont été combinés statistiquement à l'aide de RevMan 4.2. Nous avons rendu compte de la douleur et de la fonction en utilisant la différence moyenne standardisée (DMS) avec intervalle de confiance à 95 % (IC à 95 %) et des effets secondaires en utilisant la réduction absolue du risque (RAR) avec IC à 95 %.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus quatre essais. Trois avaient comparé le tramadol au placebo. Les résultats combinés ont révélé que le tramadol était plus efficace que le placebo pour soulager la douleur, DMS 0,71 (IC à 95 % 0,39 à 1,02), et améliorer la fonction, DMS 0,17 (IC à 95 % 0,04 à 0,30). Les deux effets secondaires les plus fréquents du tramadol étaient les céphalées, RAR 9 % (IC à 95 % 6 % à 12 %) et les nausées, RAR 3 % (IC à 95 % 0 % à 6 %). Un essai comparant les opiacés à un autre analgésique (naproxène) a trouvé que les opiacés étaient statistiquement significatifs pour le soulagement de la douleur mais pas pour l'amélioration de la fonction. Après nouveau calcul, les résultats n'étaient pas statistiquement significatifs ni pour le soulagement de la douleur (DMS -0,58 ; IC à 95 % -1,42 à 0,26) ni pour l'amélioration de la fonction (DMS -0,06 ; IC à 95 % -0,88 à 0,76) .

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