Interventions lors d'une césarienne pour réduire le risque de lésions pulmonaires dues à l'inhalation du contenu de l'estomac pendant l'anesthésie

Le contenu de l'estomac peut remonter dans la gorge puis redescendre dans la trachée et passer dans les poumons lorsque le réflexe de toux est absent, notamment pendant une anesthésie générale. Les aliments solides risquent de bloquer les voies aériennes et d'engendrer des difficultés respiratoires. Le liquide acide de l'estomac peut endommager les poumons. On parle alors de pneumopathie d'inhalation, ou syndrome de Mendelson. Cette condition peut entraîner une grave maladie ou même la mort. La plupart des césariennes sont désormais réalisées sous anesthésie péridurale ou locorégionale, le risque étant alors nettement inférieur parce que la femme est réveillée et que le réflexe de toux reste intact. Une sonde respiratoire, qui empêche le passage des aliments, est normalement placée dans la trachée lors de l'anesthésie générale pour essayer d'éviter ce problème. Toutefois, l'inhalation peut quand même se produire avant l'insertion de la sonde et au moment de son retrait. On pense qu'en cas d'inhalation de liquide dans les poumons, le taux d'acidité et la quantité inhalée déterminent en partie le degré des lésions dans les poumons et la gravité de la maladie qui s'ensuit.

Trente-deux études ont été incluses dans cette revue. Cependant, seulement 22 études, impliquant 2 658 femmes, ont fourni des données pour analyse, examinant les interventions réalisées avant une césarienne pour réduire le risque d'inhalation. Différents médicaments et combinaisons de médicaments étaient évalués et les études étaient généralement de qualité inadéquate ou discutable. Les antiacides (tels que le citrate de sodium), les antagonistes des récepteurs H2 (tels que la ranitidine) et les inhibiteurs de la pompe à protons (tels que l'omeprazole) réduisaient tous l'acidité du contenu de l'estomac. L'association d'un antiacide et d'un antagoniste des récepteurs H2 réduisait également l'acidité. En théorie, une combinaison de ce type, où l'antiacide agit rapidement et l'antagoniste des récepteurs H2 plus lentement, devrait offrir une protection aux moments les plus dangereux, c'est-à-dire au début et à la fin de l'intervention (intubation et extubation). Des recherches complémentaires sont nécessaires pour identifier la meilleure combinaison de médicaments et vérifier les éventuels effets indésirables.

Conclusions des auteurs: 

La qualité des preuves était faible, mais les résultats suggèrent que l'association d'antiacides et d'antagonistes des H2 était plus efficace que l'absence d'intervention et supérieure aux antiacides seuls dans la prévention d'un pH gastrique bas. Toutefois, aucune des études n'a évalué les effets indésirables potentiels ou les résultats cliniques substantiels. Ces résultats sont pertinents pour toutes les femmes subissant une césarienne sous anesthésie générale.

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Contexte: 

La pneumopathie d'inhalation est un syndrome qui résulte de l'inhalation du contenu gastrique. Son incidence lors d'anesthésies obstétricales a considérablement diminué, notamment en raison de l'amélioration des techniques d'anesthésie et du recours croissant à l'anesthésie locale lors des césariennes. Toutefois, la pneumopathie d'inhalation est encore une cause de morbidité et de mortalité maternelle et il est important d'utiliser une prophylaxie efficace.

Objectifs: 

Déterminer si des interventions réalisées avant une césarienne permettent de réduire le risque de pneumopathie d'inhalation chez les femmes dont la grossesse ne présente pas de complications.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la grossesse et l'accouchement (30 avril 2013).

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés ont été inclus. Les essais quasi randomisés ont été exclus.

Recueil et analyse des données: 

Des auteurs de la revue ont indépendamment évalué les études à inclure ainsi que les risques de biais et extrait les données. La saisie des données a été vérifiée. Une méta-analyse à effets fixes a été utilisée pour combiner les données lorsqu'il était raisonnable de présumer que les estimations des études portaient sur le même effet sous-jacent du traitement. Si une hétérogénéité clinique ou statistique importante était détectée, nous avons utilisé une analyse à effets aléatoires pour produire un résumé global.

Résultats principaux: 

Trente-deux études ont été incluses dans cette revue. Cependant, seulement 22 études, impliquant 2 658 femmes, ont fourni des données pour l'analyse. Toutes les femmes dans les études incluses avaient subi une césarienne sous anesthésie générale. Les études portaient sur différentes comparaisons, mais étaient pour la plupart petites et de qualité imprécise ou faible.

Par rapport à l'absence de traitement ou au placebo, on a constaté une réduction significative du risque de pH intragastrique < 2,5 avec les antiacides (risque relatif (RR) 0,17 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,09 à 0,32 ; deux études, 108 femmes), les antagonistes des H2 (RR 0,09 ; IC à 95 % 0,05 à 0,18 ; deux études, 170 femmes) et les inhibiteurs de la pompe à protons (RR 0,26 ; IC à 95 % 0,14 à 0,46 ; une étude, 80 femmes). Les antagonistes des H2 étaient davantage associés à un risque réduit de pH intragastrique < 2,5 lors de l'intubation que les inhibiteurs de la pompe à protons (RR 0,39 ; IC à 95 % 0,16 à 0,97 ; une étude, 120 femmes), mais les résultats de la comparaison avec les antiacides n'étaient pas clairs. L'utilisation combinée des antiacides plus antagonistes des H2 était associée à une réduction significative du risque de pH intragastrique < 2,5 lors de l'intubation par rapport au placebo (RR 0,02 ; IC à 95 % 0,00 à 0,15 ; une étude, 89 femmes) ou aux antiacides seuls (RR 0,12 ; IC à 95 % 0,02 à 0,92 ; une étude, 119 femmes).

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.