Traitement chirurgical pour un vidage de la vessie difficile en raison d'une mauvaise coordination entre la vessie et le sphincter chez les adultes souffrant d'une vessie neurogène

Une lésion du système nerveux peut entraîner un manque de coordination (dyssynergie) entre la vessie (détrusor) et le muscle à la sortie de la vessie qui permet aux patients de contrôler leur vessie (sphincter urétral externe). Cette condition urologique est appelée dyssynergie vésico-sphinctérienne (DVS) et est la plus fréquemment observée chez les personnes souffrant de lésions de la moelle épinière et de sclérose en plaques. Un manque de relaxation du sphincter au cours d'une contraction urinaire empêche un vidage efficace de la vessie et peut conduire à une pression vésicale élevée. Les personnes atteintes de pression vésicale élevée sont exposées à un risque accru d'infections vésicales et rénales, ce qui peut conduire à des lésions rénales, voire à une insuffisance rénale.

Le traitement vise à diminuer ces pressions en favorisant un vidage de la vessie adéquat. Cela peut être obtenu par l'insertion d'un tube mince (cathéter) dans l'urètre (c'est-à-dire un tube relié à la vessie par lequel l'urine est libérée du corps) pour uriner régulièrement (un cathétérisme intermittent), par l'administration de médicaments ou par la chirurgie. La première étape du traitement n'est généralement pas la chirurgie, mais des options chirurgicales devraient être envisagées si cela n'est pas possible ou réalisable. Différents types de traitement chirurgical existent, mais le traitement chirurgical optimal pour cette pathologie chez les adultes est encore inconnu. Cette question est l'objet de cette revue.

Nous avons trouvé cinq essais, qui incluaient un total de 199 personnes (moyenne d'âge de 40 ans) atteints d'une variété de causes de DVS. Un essai a montré qu'une procédure chirurgicale lors de laquelle une incision est réalisée dans le sphincter (sphinctérotomie) est plus efficace pour diminuer la pression de la vessie que la mise en place d'un tube mince permanent dans l'urètre (endoprothèse urétrale), mais seulement après deux ans.

La toxine botulique de type A (BTX-A) est une toxine qui cible localement le système nerveux et interfère avec les communications entre les nerfs et les muscles. Quatre essais utilisaient des injections de toxine botulique de type A pour atténuer ou paralyser le sphincter. Ces quatre essais montraient que, dans certains critères de jugement, la BTX-A était plus efficace que le placebo, la lidocaïne, ou un traitement combiné à des médicaments.

Par rapport à un placebo, la BTX-A était plus efficace pour diminuer le volume pré mictionnel et maximiser la pression vésicale après 30 jours.

En comparant la BTX-A par rapport aux injections de lidocaïne, le vidage de la vessie s'améliorait à 7 et à 30 jours après l'injection de la toxine botulique de type A, cependant pas après un jour. L'injection de toxine botulique A sans l'ajout de médicaments (baclofène) était peut-être plus efficace pour augmenter la capacité de la vessie à s'étirer par rapport à l'injection de toxine botulique de type A combinée à des médicaments. Cependant, la qualité de l'essai rapportant cet effet était médiocre. L'injection de toxine botulique de type A est efficace pendant deux à trois mois et nécessite donc de fréquentes réinjections, tandis que les effets de l'incision du sphincter semblent durer au moins deux ans.

Deux essais rapportaient du sang dans l'urine après une injection en tant qu'effet nocif indésirable en raison de l'injection d'un agent. De plus, une faiblesse musculaire était rapportée, ce qui peut être lié à la dose de BTX-A injectée.

Dans l'ensemble, les résultats de petites études avec un risque de biais élevé ont identifié des preuves de qualité limitée indiquant que l'injection de BTX-A améliore certains critères de jugement liés à la dynamique de la vessie et de l'urètre pour conserver et relâcher l'urine 30 jours après l'injection. Cependant, cette revue a montré qu'il n'y avait pas suffisamment de preuves pour identifier le traitement chirurgical le plus efficace pour la DVS.

Conclusions des auteurs: 

Les résultats de petites études avec un risque de biais élevé ont identifié des preuves de qualité limitée indiquant que les injections intra-urétrales de BTX-A amélioraient certaines mesures urodynamiques après 30 jours du traitement de l'obstruction de la vessie fonctionnelle chez les adultes atteints de dysfonctionnement vésicale neurogène. La nécessité de réinjection de BTX-A est une faiblesse importante; une sphinctérotomie pourrait donc être une option de traitement plus efficace pour diminuer la pression de la vessie à long terme.

Cependant, en raison de la disponibilité limitée des essais éligibles, cette revue n'a pas été en mesure de fournir des preuves solides en faveur de l'une des options de traitement chirurgical. Des ECR supplémentaires sont nécessaires, mesurant l'amélioration de la qualité de vie, et d'autres types d'options de traitement chirurgical pour la DVS, car ils sont insuffisants. Les futurs ECR évaluant l'efficacité des injections de BTX-A devront également aborder les doutes concernant la dose optimale et le mode d'injection pour ce type spécifique d'affection urologique.

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Contexte: 

Le type de maladie du col de la vessie fonctionnelle le plus courant chez les patients souffrant d'une vessie neurogène est la dyssynergie vésico-sphinctérienne (DVS). Le manque de coordination entre la vessie et le sphincter urétral externe (SUE) dans la DVS peut entraîner un mauvais vidage de la vessie et une pression vésicale élevée, ce qui peut éventuellement entraîner une dégradation progressive de la fonction rénale.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité de différentes thérapies chirurgicales pour traiter l'obstruction vésicale fonctionnelle (c'est-à-dire la DVS) chez les adultes atteints de dysfonctionnement vésical neurogène.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur l'incontinence, qui contient des essais identifiés dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, MEDLINE In-Process, ainsi qu'une recherche manuelle dans des journaux et actes de conférence (recherche effectuée le 20 février 2014) et les listes bibliographiques des articles pertinents.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) ou quasi-randomisés comparant un traitement chirurgical de DVS chez les adultes souffrant de dysfonctionnement vésical neurogène, à l'absence de traitement, à un placebo, à un traitement non chirurgical, ou à d'autres traitements chirurgicaux, seuls ou combinés.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué la qualité des essais et extrait les données.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus cinq essais (total de 199 participants, âge moyen de 40 ans). Les maladies neurologiques causant la DVS étaient la lésion de la moelle épinière (LME), la sclérose en plaques (SEP) ou la malformation congénitale.

Un essai comparait la mise en place d'une prothèse par sphinctérotomie. Pour les mesures urodynamiques, les résultats du volume post mictionnel de l'urine résiduelle (VPR) et de la capacité vésicale cystométrique n'étaient pas concluants et cohérents avec les bénéfices d'une endoprothèse sphinctérienne ou d'une sphinctérotomie à 3, 6, 12 et 24 mois. Les résultats pour la pression maximale du détrusor (P det.max ) étaient également peu concluants à 3, 6 et à 12 mois; néanmoins, après deux ans, le P det.max suite à une sphinctérotomie était plus faible qu'après la mise en place d'une endoprothèse (différence moyenne (DM) -30 cmH 2 O, Intervalle de confiance (IC) à 95 % de 8,99 à 51,01).

Quatre essais étudiaient l'injection de la toxine botulique de type A (BTX-A) dans le SUE, seule ou combinée avec d'autres traitements. Les comparateurs incluaient le baclofène par voie orale, les alpha-bloquants par voie orale, la lidocaïne et un placebo. Les essais de BTX-A différaient tous dans les protocoles, et par conséquent, nous n'avons pas réalisé de méta-analyse. Une seule injection de BTX-A à 100 unités par voie trans périnéale (Botox ®) chez les patients atteints de SEP entraînait une augmentation du volume d'urine évacué (DM de 69 ml, IC à 95 % de 11,87 à 126,13), une diminution de la pression pré mictionnelle du détrusor (DM de -10 cmH 2 O, IC à 95 % de -17,62 à -2,38) et une réduction de la P det.max (DM -14 cmH 2 O, IC à 95 % de -25,32 à -2,68) après 30 jours, par rapport à l'injection de placebo. Les résultats pour la VPR, en utilisant le cathétérisme, la pression basale du détrusor, la capacité maximale du flux urinaire, l'observance de la vessie à la capacité vésicale fonctionnelle, la pression urétrale maximale et la pression de clôture urétrale à 30 jours, n'étaient pas concluants et cohérents avec le bénéfice des injections de BTX-A ou des injections de placebo. Chez les participants atteints de LME, le traitement à 200 unités de BTX-A fabriquée en Chine et injectée dans huit sites différents entraînait une meilleure observance de la vessie (DM de 7,5 ml / cmH 2 O, IC à 95 % de -10,74 à -4,26) par rapport aux participants ayant reçu les mêmes injections avec l'ajout du baclofène par voie orale. Les résultats pour le taux maximal du flux urinaire, de la capacité cystométrique maximale et du volume par miction n'étaient pas concluants et cohérents avec le bénéfice d'injection de BTX-A ou d'injection de BTX-A avec l'ajout de baclofène par voie orale. Cependant, la mauvaise qualité des données dans cet essai nous a amené à nous interroger sur la pertinence de l'observance de la vessie en tant que mesure de résultat adéquate.

Chez les participants atteints de DVS suite à des lésions de LME, SEP ou à des malformations congénitales, les résultats des VPR après un jour n'étaient pas concluants et cohérents avec des bénéfices d'injection de BTX-A à 100 unités par voie trans périnéale (Botox ®) ou d'injection de lidocaïne. Cependant, après 7 et 30 jours d'injection de BTX-A, les VPR étaient plus faibles (DM de -163 et -158 ml, IC à 95 % de -308,65 à -17,35 et IC à 95 % de -277,57 à -39,03, respectivement) par rapport aux participants qui recevaient les injections de lidocaïne. Les résultats à un mois pour P det.max sur la miction, l'activité du SUE lors de l'électromyographie et la pression urétrale maximale, n'étaient pas concluants et cohérents avec des bénéfices de la BTX-A ou les injections de lidocaïne.

Enfin, un essai de petite taille portant sur cinq hommes atteints de LME comparait l'injection hebdomadaire de BTX-A avec une solution saline normale en tant que placebo. Le placebo n'avait aucun effet sur la DVS pour les deux participants assignés au traitement placebo. Leurs paramètres urodynamiques étaient inchangés au niveau des valeurs de départ jusqu'à ce que les injections de BTX-A une fois par semaine pendant trois semaines soient administrées. Ces injections ultérieures entraînaient des réponses similaires à celles des trois participants qui avaient été assignés au traitement à la BTX-A. Malheureusement, le rapport ne présentait aucune donnée sur le traitement placebo.

Seul l'essai qui comparait la sphinctérotomie et la mise en place d'une endoprothèse rapportait les mesures de résultats sur la fonction rénale et les complications urologiques liées à la DVS. Les résultats pour la fonction rénale à 12 et 24 mois, et les complications urologiques liées à la DVS à 3, 6, 12 et 24 mois n'étaient pas concluants et cohérents avec des bénéfices d'une endoprothèse sphinctérienne ou d'une sphinctérotomie.

Les effets indésirables rapportés étaient une hématurie en raison de l'injection cystoscopique et d'une faiblesse musculaire, dont cette dernière pourrait être liée à la dose de BTX-A utilisée.

Tous les essais présentaient des lacunes méthodologiques, de sorte que les informations disponibles étaient insuffisantes pour permettre de juger le risque de biais. Au moins la moitié des essais présentaient un risque de biais incertain concernant les biais de sélection et les biais de notification. Un essai présentait un risque élevé de biais d'attrition et un autre essai présentait un risque élevé de biais de notification.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.