Marges d'excision chirurgicale pour le mélanome cutané primaire

Alors que le mélanome ne représente que 5% des cancers de la peau, il est important parce qu'il est à l'origine de 75% de tous les décès dus aux cancers cutanés.Pour le mélanome cutané primaire, le traitement standard consiste à éliminer totalement par voie chirurgicale le mélanome avec une marge de sécurité laissant une certaine distance autour des bords visibles de la tumeur primaire. L'objectif de cette marge de sécurité est d'éliminer à la fois la tumeur primaire et toute cellule de mélanome susceptible de s'être propagée dans la peau située autour. Cependant, la largeur optimum de la marge de sécurité (de l'excision) reste indéterminée.

Cette revue systématique résume les preuves disponibles sur la quantité de tissu (marge de sécurité) qui doit être éliminée pour le mélanome cutané primaire (cancer cutané).Les marges d'excision sont importantes puisqu'il pourrait y avoir un compromis entre un résultat cosmétique plus favorable mais une survie à long terme moins bonne si les marges d'excision sont trop petites.

Il est important de remarquer que pour les besoins de cette revue, nous ne tenons compte que du mélanome invasif (celui qui a envahit la couche la plus profonde de la peau, le derme) et non pas le mélanome in situ où les cellules de mélanomes sont confinées à la couche la plus superficielle de la peau (épiderme).

Nous avons trouvé cinq essais randomisés publiés. Aucun d'entre eux n'a mis en évidence une différence significative en terme de survie générale des patients ayant subi une extraction étroite ou large du mélanome et des tissus environnants. Notre méta-analyse n'a pas non plus montré de différence significative du point de vue statistique en termes de survie générale entre les deux groupes traités par excision étroite ou large.

L'estimation résumée de la survie générale a été légèrement favorable à une excision large, mais le résultat n'était pas significativement différent. Ce résultat est compatible avec une réduction relative de 5% de la mortalité générale en faveur d'une excision étroite et avec une réduction relative de 15% de la mortalité générale en faveur d'une excision plus large. 

Les preuves issues d'essais randomisés sont actuellement insuffisantes pour déterminer les marges d'excision optimum en cas de mélanome cutané primaire.

Conclusions des auteurs: 

Cette revue systématique résume les preuves concernant la largeur des marges d'excision pour le mélanome cutané primaire. Aucun des cinq essais publiés, pas plus que notre méta-analyse, n'a montré de différence significative du point de vue statistique en termes de survie générale entre l'excision étroite ou large.

L'estimation résumée de la survie générale a été légèrement favorable à une excision large [Hazard Ratio 1,04 ; intervalle de confiance 95% entre 0,95 et 1,15 ; P = 0,40], mais ce résultat n'était pas significativement différent. Ce résultat est compatible avec une réduction relative de 5% de la mortalité générale en faveur d'une excision étroite et avec une réduction relative de 15% de la mortalité générale en faveur d'une excision plus large. Par conséquent, une différence réduite (mais potentiellement importante) du taux de survie générale entre les marges d'excision larges et étroites ne peut être déterminée définitivement.

L'estimation résumée de la survie sans récurrence a été légèrement favorable à une excision large [Hazard Ratio 1,13 ; P = 0,06 ; intervalle de confiance (IC) de 95 %, entre 0,99 et 1,28], mais encore une fois ce résultat n'a pas atteint la significativité statistique (P < niveau 0,05).

Les preuves issues d'essais randomisés sont actuellement insuffisantes pour déterminer les marges d'excision optimum en cas de mélanome cutané primaire.

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Contexte: 

Le mélanome cutané représente 75% des décès dus au cancer de la peau. Le traitement standard consiste à réaliser une excision chirurgicale avec une certaine distance autour des bords de la tumeur primaire en tant que marge de sécurité. L'objectif de cette marge de sécurité est d'éliminer à la fois complètement la tumeur primaire et toute cellule de mélanome susceptible de s'être propagée dans la peau située autour.

Les marges d'excision sont importantes puisqu'il pourrait y avoir un compromis entre un résultat cosmétique plus favorable mais une survie à long terme moins bonne si les marges sont trop petites. La largeur optimum des marges d'excision reste indéterminée. Cette incertitude requiert une revue systématique.

Objectifs: 

Évaluer les effets de différentes marges d'excision pour le mélanome cutané primaire.

La stratégie de recherche documentaire: 

En août 2009, nous avons recherché des essais randomisés pertinents dans le registre spécialisé du Cochrane skin group ; le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) dans la librairie Cochrane (numéro 3, 2009), MEDLINE, EMBASE, LILACS et d'autres bases de données dont des registres d'essais en cours.

Critères de sélection: 

Nous avons étudié tous les essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur l'excision chirurgicale du mélanome comparant différentes largeurs de marges d'excision.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons évalué la qualité des essais et extrait et analysé les données sur la survie et la récurrence. Nous avons recueilli des informations sur les effets indésirables des essais inclus.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié cinq essais. Ils portaient sur 1 633 participants dans le groupe d'excision avec des marges étroites et 1 664 dans le groupe d'excision avec des marges larges. La définition de marges étroites était comprise entre 1 et 2 cm ; les marges larges étaient comprises entre 3 et 5 cm. Le suivi moyen a été de 5 à 16 ans.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.