Les stratégies invasives usuelles versus les stratégies conservatrices dans l'angor instable et l'infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST à l'ère de l'endoprothèse

Contexte

Les personnes souffrant de douleur thoracique prolongée ou récurrente peuvent présenter un angor instable (AI) ou un type de crise cardiaque nommée infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (IM non-ST). Les personnes atteintes de l'une de ces deux pathologies peuvent être traitées par l'une ou l'autre de deux stratégies de traitement : la stratégie invasive courante ou la stratégie conservatrice (invasive sélective). Avec la première approche,un cathéter (un long tube perméable) est inséré jusque dans les artères coronaires des patients, artères qui amènent le sang au muscle cardiaque lui-même. L'objectif principal de l'insertion de ce cathéter (destinée à réaliser une procédure appelée angiographie coronaire) est de rechercher un épaississement et un durcissement des vaisseaux. Si un rétrécissement significatif ou une plaque complexe est trouvé, alors l'artère peut être dilatée par l'insertion d'un cathéter à ballonnet qui peut être gonflé là où le vaisseau est particulièrement étroit, afin d'ouvrir le vaisseau et améliorer le flux sanguin. Le vaisseau est maintenu ouvert par l'insertion d'une endoprothèse métallique. Dans certains cas, la région du rétrécissement du vaisseau n'est pas accessible à cette approche alors la chirurgie de pontage est nécessaire.Avec l'autre stratégie, la stratégie conservatrice (invasive sélective), les patients sont traités initialement avec des médicaments, et seulement ceux qui continuent à souffrir de douleur thoracique ou ayant un rétrécissement de l'artère coronaire persistant démontré par d'autres examens non invasifs, tels que l'épreuve d'effort ou l'imagerie, bénéficient d'une angiographie coronaire et d'une revascularisation si nécessaire. Dans cette revue Cochrane, les chercheurs ont examiné les preuves disponibles afin de déterminer la stratégie la plus efficace.

Les caractéristiques de l'étude

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés comparant les stratégies invasives usuelles aux stratégies conservatrices chez des patients atteints d'AI ou d'IM non-ST à l'ère de l'endoprothèse. Nous avons effectué des recherches dans la littérature disponible jusqu'au 25 août 2015.

Résultats principaux

Nous avons inclus huit études portant sur 8915 participants : cinq essais étaient déjà dans la version de la revue publiée en 2010, et trois étaient de nouveaux essais. Parmi les participants inclus avec AI et IM non ST, il y en avait 4545 dans le bras de la stratégie invasive et 4370 dans le bras de la stratégie conservatrice. Les données n'ont pas réussi à démontrer une réduction de risque appréciable de la mortalité toutes causes confondues et d'infarctus du myocarde mortels ou non mortels (IM) avec la stratégie invasive usuelle par rapport aux stratégies conservatrices. Il y avait une réduction appréciable du risque d'IM, d'angor réfractaire et de réhospitalisation avec les stratégies invasives usuelles par rapport aux stratégies conservatrices, mais c'était associé à un risque accru d'IM lié à la procédure et de complications hémorragiques.

La qualité des preuves pour les critères de jugement principaux

La qualité des preuves dans cette revue mise à jour variait de faible à modérée. La faible qualité des preuves était due aux sérieux risques de biais et à l'imprécision dans l'estimation de l'effet, tandis que la qualité modérée des preuves n'était due qu'aux risques sévères de biais.

Conclusions

Le débat continue sur la stratégie la plus efficace. La stratégie invasive réduit l'incidence de la persistance de la douleur thoracique ou d'une réhospitalisation. Le suivi à long terme par trois études suggère également qu'elle diminue le risque d'une crise cardiaque pendant les trois à cinq ans qui suivent. Cependant, la stratégie invasive est également associée à un doublement du risque de crise cardiaque pendant ou immédiatement après le traitement initial, ainsi qu'à une augmentation du risque d'hémorragie. En résumé, les recherches scientifiques publiées suggèrent que la stratégie invasive pourrait être particulièrement bénéfique chez des patients présentant un risque élevé de récidive et que les patients à faible risque de récidive pourraient même souffrir d'effets délétères de cette approche.

Conclusions des auteurs: 

Dans l'analyse d'ensemble des études, pour l'angor instable et l'IM sans sus-décalage du segment ST, les données n'ont pas permis de montrer un bénéfice appréciable des stratégies invasives usuelles par rapport aux stratégies conservatrices en ce qui concerne la mortalité toutes causes confondues et l'IM mortel ou non mortel au bout de six à 12 mois. Il y avait des preuves de diminution du risque d'IM, d'angor réfractaire et de réhospitalisation avec les stratégies invasives usuelles par rapport aux stratégies conservatrices (invasives sélectives) à six à 12 mois de suivi. Cependant, les stratégies invasives usuelles étaient associées à un risque relativement élevé (presque doublé) d'IM lié à la procédure et à un risque accru de complications hémorragiques. Cette analyse systématique d'ECR publiés étaye la conclusion que, chez les patients atteints d'AI / IM non ST, une stratégie invasive sélective (conservatrice) basée sur le risque clinique de récidive d'événement est la stratégie de prise en charge à préférer.

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Contexte: 

Les personnes atteintes d'angor instable ou d'infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (AI / IM non ST) sont pris en charge avec une combinaison de traitement médical, d'angiographie invasive et de revascularisation. Plus précisément, deux approches se sont développées : soit une stratégie invasive usuelle dans laquelle les patients bénéficient d'une angiographie coronaire peu de temps après l'admission et, en cas d'indication, d'une revascularisation coronaire ; soit une stratégie invasive sélective (dite aussi conservatrice) où un traitement médical seul est d'abord utilisé, avec une sélection des patients pour l'angiographie, basée sur des preuves d'une ischémie myocardique persistante. L'incertitude demeure sur laquelle des deux stratégies fournit les meilleurs résultats chez ces patients. Cette revue Cochrane est une mise à jour d'une revue Cochrane publiée initialement en 2006, afin de fournir une comparaison robuste de ces deux stratégies au début de la prise en charge de patients atteints de AI / IM non ST.

Objectifs: 

Déterminer les avantages et les inconvénients associés à
1. Une stratégie invasive courante par rapport à une stratégie conservatrice (invasive sélective) pour la prise en charge de l'AI / IM non ST à l'ère de l'endoprothèse.
2. Une stratégie invasive courante avec et sans inhibiteurs des récepteurs à la glycoprotéine IIb/IIIa par rapport à une stratégie conservatrice pour la prise en charge de l'AI / IM non ST à l'ère de l'endoprothèse.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données suivantes et d'autres ressources, jusqu'au 25 août 2015 : le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), dans la Bibliothèque Cochrane, MEDLINE et EMBASE, sans restriction de langue.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) prospectifs comparant des stratégies invasives à des stratégies conservatrices (invasives sélectives) chez des participants atteints d'AI/IM non ST aigu.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont passé au crible les dossiers et extrait les données en double. À l'aide d'une analyse en intention de traiter avec des modèles à effets aléatoires, nous avons calculé des estimations globales du risque relatif (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % pour les critères de jugement principaux de mortalité toutes causes confondues, d'infarctus du myocarde (IM), mortels et non mortels, d'un composite associant décès toutes causes confondues ou IM non mortels, d'angor réfractaire et de réhospitalisation. Nous avons effectué une analyse supplémentaire des études incluses sur la base de l'utilisation usuelle ou pas des inhibiteurs des récepteurs à la glycoprotéine IIb/IIIa. Nous avons évalué l'hétérogénéité des essais inclus à l'aide du χ² de Pearson (test du Chi²) et de l'analyse de la variance (statistique I²). En utilisant l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), nous avons évalué la qualité des preuves et le profileur GRADE (GRADEPRO) a été utilisé pour importer les données de Review Manager 5,3 (Review Manager) afin de créer des tableaux de résumé des résultats.

Résultats principaux: 

Huit ECR avec un total de 8915 participants (4545 en stratégies invasives, 4370 en stratégies conservatrices) ont été éligibles pour l'inclusion. Nous avons inclus trois nouvelles études et 1099 participants supplémentaires dans cette mise à jour de revue. Dans l'analyse d'ensemble des études, les preuves n'ont pas montré de réduction appréciable des risques de la mortalité toutes causes confondues (RR 0,87, IC à 95 % de 0,64 à 1,18 ; huit études, 8915 participants ; preuves de faible qualité) et d'IM mortels ou non mortels (RR 0,93, IC à 95 % de 0,71 à 1,2 ; sept études, 7715 participants ; preuves de faible qualité), avec des stratégies invasives par rapport aux stratégies conservatrices (invasives sélectives) à six à 12 mois de suivi. Il y avait une réduction appréciable du risque d'IM (RR 0,79, IC à 95 % de 0,63 à 1,00 ; huit études, 8915 participants ; preuves de qualité moyenne), d'angor réfractaire (RR 0,64, IC à 95 % de 0,52 à 0,79 ; cinq études, 8287 participants ; preuves de qualité moyenne) et de réhospitalisations (RR 0,77, IC à 95 % de 0,63 à 0,94 ; six études, 6921 participants ; preuves de qualité modérée) avec des stratégies invasives usuelles par rapport aux stratégies conservatrices (invasives sélectives) également à six à 12 mois de suivi.

Les données probantes ont également montré des risques accrus de saignements (RR 1,73, IC à 95 % de 1,30 à 2,31 ; six études, 7584 participants ; preuves de qualité moyenne) et d'IM liés à la procédure (RR 1,87, IC à 95 % de 1,47 à 2,37 ; cinq études, 6380 participants ; preuves de qualité modérée) avec des stratégies invasives usuelles par rapport aux stratégies conservatrices (invasives sélectives).

La faible qualité des preuves était due aux sérieux risques de biais et à l'imprécision dans l'estimation de l'effet, tandis que la qualité modérée des preuves n'était due qu'aux risques sévères de biais.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Dr Daniel Pinchenzon et révisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.