Les agents antimicrobiens pour la prévention de la péritonite chez les personnes sous dialyse péritonéale

De quoi est-il question ?

Les personnes ayant une insuffisance rénale peuvent être traitées par dialyse péritonéale, ce qui consiste à introduire un tube de manière permanente dans le péritoine (une cloison qui tapisse l'intérieur de l'abdomen) au travers de la paroi abdominale et par lequel un liquide stérile est prélevé quelques fois par jour. La complication grave la plus fréquente de ce traitement est l'infection du péritoine, aussi connue sous le nom de péritonite. Celle-ci peut être causée par des bactéries accidentellement transférées à partir du tube.

Qu'avons-nous fait ?

Nous avons effectué des recherches dans la littérature jusqu'au 4 octobre 2016 et nous avons identifié 39 études randomisant 4435 personnes sous dialyse péritonéale que nous avons ensuite évaluées dans cette revue.

Qu'avons -nous trouvé ?

Nous avons constaté que les antibiotiques administrés lorsqu'un tube de dialyse péritonéale est implanté peuvent réduire le risque de péritonite précoce mais pas les infections au site de sortie du tube. La prévention au moyen d'agents antifongiques tels que la nystatine par voie orale ou le fluconazole réduit le risque de péritonite fongique suite à un traitement antibiotique. Les études disponibles étaient de faible qualité, et par conséquent, on ignore s'il existe un bénéfice lorsque du mupirocine par voie nasale, des désinfectants à appliquer sur la peau ou d'autres interventions visant à réduire les péritonites ou les infection du site de sortie du tube sont utilisés.

Conclusions des auteurs: 

Dans cette mise à jour, nous avons identifié des données limitées provenant d'ECR et de quasi-ECR évaluant les stratégies visant à prévenir les péritonites et les infections du site de sortie/tunnel. Cette revue démontre que la vancomycine pré/péri-opératoire par voie intraveineuse peut réduire le risque de péritonite précoce et que la prophylaxie antifongique avec la nystatine par voie orale ou du fluconazole réduit le risque de péritonite fongique suite à une antibiothérapie. Cependant, aucune autre intervention antimicrobienne ne s'est avérée efficace. En particulier, l'utilisation d'antibiotiques par voie nasale pour éradiquer les Staphylococcus aureus, présentait un certain effet sur le risque de péritonite et soulève des questions quant à l'utilité de cette approche. Au vu du large nombre de personnes sous DP et de l'importance de la péritonite, le manque d'ECR de haute qualité et de puissance adéquate permettant d'éclairer les prise de décisions concernant les stratégies visant à prévenir les péritonites est frappant.

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Contexte: 

La dialyse péritonéale (DP) est un traitement important pour les personnes ayant une maladie rénale terminale et est utilisé par plus de 200 000 de ces personnes à travers le monde. Toutefois, sa valeur est souvent limitée par le développement d'infections, telles que la péritonite et les infections du site de sortie et du tunnel. Plusieurs stratégies ont été développées pour réduire le risque de péritonite, dont les antibiotiques, les désinfectants topiques pour le site de sortie et les agents antifongiques. Cependant, l'efficacité de ces stratégies a été variable jusqu'à présent et les preuves soutenant celles-ci sont basées sur un faible nombre d'essais contrôlés randomisés (ECR). Les stratégies préventives optimales pour réduire l'incidence de la péritonite restent indéterminées.

Cet article est une mise à jour d'une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2004.

Objectifs: 

Évaluer les bénéfices et les inconvénients des stratégies antimicrobiennes utilisées pour prévenir les péritonites chez les personnes sous DP.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les Reins et les Greffes jusqu'au 4 octobre 2016 en contactant le spécialiste de l'information, et en utilisant des termes de recherche pertinents pour cette revue. Les études incluses dans le registre spécialisé sont identifiées par des stratégies de recherche spécifiquement conçues pour CENTRAL, MEDLINE et EMBASE ; associées à des recherches manuelles dans les actes de conférences ; des recherches dans le portail de recherche du système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) ainsi que sur ClinicalTrials.gov.

Critères de sélection: 

Les ECR ou quasi-ECR chez les personnes sous DP chronique, ayant évalué des agents antimicrobiens utilisés de manière systémique ou locale pour prévenir les péritonites ou les infections du site de sortie/tunnel ont été inclus.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont, de manière indépendante, évalué le risque de biais et extrait les données. Les évaluations récapitulatives des effets ont été obtenues en utilisant un modèle à effets aléatoires et les résultats ont été exprimés sous forme de risque relatif (RR) avec des intervalles de confiance à 95 % (IC).

Résultats principaux: 

Trente-neuf études, impliquant un total de 4435 patients, ont été incluses. Vingt études supplémentaires ont été incluses dans cette mise à jour. Les domaines de l'évaluation du risque de biais ont souvent été jugés comme étant incertains ou élevés ; le risque de biais a été jugé comme étant faible dans 19 (49 %) études pour la génération de séquences aléatoires, dans 12 (31 %) études pour l'assignation secrète, dans 22 (56 %) études pour la notification incomplète des résultats, et dans 12 (31 %) études pour la notification sélective de résultats. La mise en aveugle des participants et du personnel a été considérée comme étant à faible risque de biais dans 8 (21 %) études et la mise en aveugle des évaluateurs des résultats dans 10 études (26 %). Il convient de noter que la mise en aveugle des participants et du personnel n'était pas possible dans de nombreuses études en raison de la nature de l'intervention ou du traitement de contrôle.

L'utilisation d'antibiotiques par voie orale ou topique par rapport à un placebo/l'absence de traitement, présentait des effets incertains sur le risque d'infection du site de sortie/tunnel (3 études, 191 participants, preuves de faible qualité : RR 0,45, IC à 95 % 0,19 à 1,04) et sur le risque de péritonite (5 études, 395 participants, preuves de faible qualité : RR 0,82, IC à 95 % 0,57 à 1,19).

L'utilisation d'antibiotiques par voie nasale comparée à un placebo/l'absence de traitement avait des effets incertains sur le risque d'infection du site de sortie/tunnel (3 études, 338 participants, preuves de faible qualité : RR 1,34, IC à 95 % 0,62 à 2,87) et sur le risque de péritonite (3 études, 338 participants, preuves de faible qualité : RR 0,94, IC à 95 % 0,67 à 1,31).

La vancomycine par voie intraveineuse pré ou periopérative par rapport à l'absence de traitement peut réduire le risque de péritonite précoce (1 étude, 177 participants, preuves de faible qualité : RR 0,08, IC à 95 % 0,01 à 0,61), mais a un effet incertain sur le risque d'infection du site de sortie/tunnel (1 étude, 177 participants, preuves de faible qualité : RR 0,36, IC à 95 % 0,10 à 1,32).

L'utilisation d'un désinfectant topique par rapport à des soins standard ou à un autre traitement actif (un antibiotique ou un autre désinfectant) avait des effets incertains sur le risque d'infection du site de sortie/tunnel (8 études, 973 participants, preuves de faible qualité ; RR 1,00, IC à 95 % 0,75 à 1,33) et sur le risque de péritonite (6 études, 853 participants, preuves de faible qualité : RR 0,83, IC à 95 % 0,65 à 1,06).

La prophylaxie antifongique avec la nystatine/fluconazole par voie orale par rapport à un placebo/l'absence de traitement, peut réduire le risque de péritonite fongique survenant après qu'un patient ait reçu une antibiothérapie (2 études, 817 participants, preuves de faible qualité : RR 0,28, IC à 95 % 0,12 à 0,63).

Aucune intervention n'a réduit le risque d'extraction ou de remplacement du cathéter. La plupart des études disponibles étaient de petite taille et de qualité perfectible. Dans seulement six études plus de 200 participants ont été enrôlés.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.