La ligature élastique comparée aux bêta-bloquants pour la prévention primaire des varices œsophagiennes chez l'adulte

Les bêta-bloquants non-sélectifs sont utilisés comme traitement de première ligne en prévention primaire chez les patients présentant un risque moyen à élevé de varices œsophagiennes. Cependant, l'effet des bêta-bloquants non-sélectifs sur la mortalité est très discuté et de nombreux patients sont confrontés à des événements indésirables. La présente revue inclut 19 essais randomisés portant sur la ligature élastique comparée aux bêta-bloquants chez les patients présentant un risque élevé de varices œsophagiennes et ne présentant aucun antécédent de saignement. Le contrôle des biais n'était pas clair dans la plupart des essais. Aucune différence n'a été observée concernant la mortalité parmi les patients randomisés pour la ligature élastique comparée aux bêta-bloquants. Les essais intégrant un contrôle des biais adéquat basé sur l'évaluation des méthodes de randomisation n'ont trouvé aucune différence en termes de taux de saignements. Les essais utilisant des méthodes de randomisation peu claires ont trouvé que la ligature élastique avait réduit les saignements. L'effet de la ligature élastique était associé à la durée du suivi et au statut de publication des essais. Les résultats des essais comprenant moins de 20 mois de suivi ont mis en évidence un meilleur effet de la ligature élastique comparés aux essais comprenant un suivi plus long. Les essais publiés sous forme de résumés étaient plus en faveur de l'effet de la ligature élastique que les essais publiés sous forme d'articles complets. Les données combinées suggèrent que la ligature élastique et les bêta-bloquants peuvent être utilisés dans le cadre de la prophylaxie primaire des varices œsophagiennes chez les patients adultes. Des preuves supplémentaires issues d'essais intégrant un contrôle des biais adéquat et un suivi suffisamment long sont encore nécessaires afin de déterminer les effets à long terme.

Conclusions des auteurs: 

La présente revue a trouvé un effet bénéfique de la ligature élastique sur la prévention primaire des hémorragies digestives hautes chez les patients présentant des varices œsophagiennes. L'effet sur les hémorragies n'a pas réduit la mortalité. Des données supplémentaires sont nécessaires afin de déterminer si nos résultats reflètent le fait que les bêta-bloquants non-sélectifs induisent d'autres effets bénéfiques en plus de ceux sur les hémorragies.

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Contexte: 

Les bêta-bloquants non-sélectifs sont utilisés comme traitement de première ligne en prévention primaire chez les patients présentant un risque moyen à élevé de varices œsophagiennes. L'effet des bêta-bloquants non-sélectifs sur la mortalité est très discuté et de nombreux patients sont confrontés à des événements indésirables. Les essais portant sur la ligature élastique comparée aux bêta-bloquants non-sélectifs chez les patients présentant des varices œsophagiennes et ne présentant aucun antécédent de saignements ont obtenus des résultats équivoques.

Objectifs: 

Comparer les bénéfices et les risques de la ligature élastique comparée aux bêta-bloquants non-sélectifs en prévention primaire chez les patients adultes dont le diagnostic de varices œsophagiennes a été établi par examen endoscopique qui n'ont jamais saigné, indépendamment de la maladie hépatique sous-jacente (cirrhose ou autre cause).

La stratégie de recherche documentaire: 

En février 2012, nous avons effectué des recherches électroniques (dans le registre des essais contrôlés du groupe Cochrane hépato-biliaire, The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, et Science Citation Index Expanded) et des recherches manuelles (y compris le passage au crible des listes bibliographiques d'articles pertinents et des actes de conférences).

Critères de sélection: 

Des essais randomisés ont été inclus indépendamment du statut de publication, de la mise en aveugle et de la langue utilisée.

Recueil et analyse des données: 

Les auteurs de la revue ont indépendamment extrait des données. Le principal critère de jugement était la mortalité toutes causes. Des méta-analyses en intention de traiter utilisant des modèles à effets aléatoires et à effets fixes ont été effectuées. Les résultats ont été présentés sous la forme de risques relatifs (RR) et d'intervalles de confiance (IC) à 95 % avec des valeurs statistiques I2 comme mesure de l'hétérogénéité inter-essais. Des analyses de sensibilité, de régression et séquentielles par sous-groupes des essais ont été effectuées afin d'évaluer la robustesse des résultats globaux, les risques de biais, les sources d'hétérogénéité inter-essais, et les risques d'erreurs aléatoires.

Résultats principaux: 

Dix-neuf essais randomisés portant sur la ligature élastique comparée aux bêta-bloquants non-sélectifs pour la prévention primaire des varices œsophagiennes ont été inclus. La plupart des essais précisaient que seuls les patients présentant des varices de grande taille ou à risque élevé de rupture avaient été inclus. Le contrôle des biais n'était pas clair dans la plupart des essais. Au total, 176 patients sur les 731 (24 %) randomisés pour la ligature élastique et 177 patients sur les 773 (23 %) randomisés pour les bêta-bloquants non-sélectifs sont décédés. La différence n'était pas statistiquement significative dans une méta-analyse à effets aléatoires (RR 1,09 ; IC à 95 % 0,92 à 1,30 ; I2 = 0 %). Aucune preuve de biais ou d'effet de petite étude n'a été mise en évidence dans l'analyse de régression (test de Egger, P = 0,997). L'analyse séquentielle des essais a montré que l'estimation des risques relatifs des essais à faibles biais ajustés par rapport à l'hétérogénéité avait nécessité un volume d'informations de 3 211 patients, qu'aucune des interventions ne s'était révélée supérieure, et que les limites de la futilité n'ont pas été atteintes. Lorsque tous les essais ont été inclus, il en est ressorti que la ligature élastique a réduit les hémorragies digestives hautes et les saignements dus aux varices comparée aux bêta-bloquants non-sélectifs (RR 0,69 ; IC à 95 % 0,52 à 0,91 ; I2 = 19 % et RR 0,67 ; IC à 95 % 0,46 à 0,98 ; I2 = 31 %, respectivement). L'effet bénéfique de la ligature élastique sur les hémorragies n'a pas été confirmé dans les analyses en sous-groupes des essais utilisant une randomisation adéquate ni dans les articles complets. La mortalité liée aux hémorragies n'était pas différente dans les deux bras d'intervention (29/567 (5,1 %) contre 37/585 (6,3 %) ; RR 0,85 ; IC à 95 % 0,53 à 1,39 ; I2 = 0 %). Les deux interventions ont été associées à des événements indésirables.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.