Thérapie par contrainte induite pour les extrémités supérieures chez les patients victimes d'un accident vasculaire cérébral (AVC)

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La paralysie d'un bras après un AVC rend les mouvements des bras, comme étendre le bras, saisir et manipuler un objet difficiles. Cette situation peut à son tour entraîner de nombreuses difficultés pour réaliser des activités quotidiennes comme se doucher, s'habiller, manger ou faire sa toilette. La thérapie par contrainte induite (TCI) est un type de traitement de rééducation forçant le patient à utiliser le bras paralysé. Le bras et la main fonctionnant normalement sont immobilisés par un gant et un support spécial pour le bras. Nous avons trouvé 19 études impliquant 619 participants évaluant si la TCI pouvait réduire l'incapacité chez les patients victimes d'un AVC ayant un bras paralysé. Les patients étaient inclus dans les études s'ils présentaient un bon potentiel de récupération mais tendaient à ne pas utiliser le bras. À la fin de la période de traitement, par rapport à des exercices sans contrainte, la TCI améliorait la capacité du patient à réaliser des activités quotidiennes, mais aucune preuve n'indiquait que cette amélioration se maintenait pendant les six mois suivants.D'autres essais plus vastes sont nécessaires pour évaluer si la TCI est bénéfique à long terme.

Conclusions des auteurs: 

La TCI est une intervention à plusieurs facettes : la restriction du membre fonctionnant normalement est accompagnée d'un certain nombre d'exercices de qualité appropriée. Elle est associée à une réduction modérée de l'incapacité évaluée à la fin de la période de traitement. Cependant, lorsque l'incapacité est mesurée quelques mois après la fin du traitement, il n'existe aucune preuve indiquant que le bénéfice persiste. D'autres essais randomisés, avec des tailles d'échantillons plus larges et des suivis plus longs sont nécessaires.

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Contexte: 

Chez les patients victimes d'un AVC, la paralysie des membres supérieurs complique la réalisation de nombreuses activités quotidiennes. Réduire l'incapacité est donc un objectif majeur des programmes de rééducation pour les patients hémiparétiques. La thérapie par contrainte induite (TCI) est une approche actuelle de la rééducation post-AVC qui implique l'utilisation obligatoire et l'apprentissage de masse du bras touché en limitant le bras en bonne santé.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité de la TCI, de la TCI modifiée (TCIm) ou de l'utilisation forcée pour la prise en charge du bras chez les patients hémiparétiques.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons consulté le groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (dernière recherche en juin 2008), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library numéro 1, 2008), MEDLINE (de 1966 à juin 2008), EMBASE (de 1980 à juin 2008), CINAHL (de 1982 à juin 2008) et PEDro (juin 2008).

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) et essais contrôlés quasi randomisés (ECqR) comparant la TCI, la TCIm ou l'utilisation forcée à d'autres techniques de rééducation ou à l'absence d'intervention.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont classé indépendamment les essais identifiés selon les critères d'inclusion et d'exclusion, évalué la qualité méthodologique des essais et extrait les données. Le critère de jugement principal était l'incapacité.

Résultats principaux: 

19 études portant sur 619 participants ont été incluses. Les essais incluaient des participants ayant une puissance motrice résiduelle du bras paralysé, le potentiel nécessaire pour une récupération motrice ultérieure et dont la douleur ou la spasticité étaient limitées, mais tendaient à utiliser légèrement le bras. Seules cinq études présentaient une assignation secrète adaptée. La majorité des études n'avaient pas la puissance suffisante (le nombre moyen de patients inclus était de 15) et nous n'avons pas pu exclure les biais de petits essais. Six essais (184 patients) évaluaient l'incapacité immédiatement après l'intervention et indiquaient une différence moyenne standardisée (DMS) significative de 0,36, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,06 à 0,65. Pour le critère de jugement le plus fréquemment rapporté, la fonction motrice du bras (11 études avec 373 patients), la DMS était de 0,72 (IC à 95 % de 0,32 à 1,12). Seules deux études étudiaient l'amélioration de l'incapacité après quelques mois de suivi et aucune différence significative n'a été observée, DMS -0,07 (IC à 95 % de -0,53 à 0,40).

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