Acide 5-aminosalicylique rectal (suppositoire, mousse ou lavement liquide) dans le maintien de la rémission d'une colite ulcéreuse

L'acide 5-aminosalicylique (5-ASA) est un médicament utilisé couramment pour le traitement de la colite ulcéreuse (CU) active légère à modérée et de la CU en rémission. Lorsque la CU touche uniquement le tiers inférieur du côlon, le 5-ASA peut être administré sous la forme d'un suppositoire, d'une mousse ou d'un lavement liquide par voie rectale. La présente revue contient neuf essais randomisés totalisant 484 participants. Les données limitées disponibles suggèrent que le 5-ASA rectal est efficace et sûr pour le maintien de la rémission de la CU. Le 5-ASA rectal s'est révélé supérieur au placebo (par ex. un lavement ou un suppositoire sans médicament actif). Il n'y a eu aucune différence concernant l'incidence des effets secondaires entre les groupes sous 5-ASA rectal et sous placebo. Les effets secondaires étaient généralement de nature légère et les effets secondaires courants comprenaient une irritation anale et des douleurs abdominales. Les études comparant le 5-ASA rectal au 5-ASA oral (pilules) n'ont trouvé aucune différence d'efficacité pour le traitement d'entretien. Des essais randomisés bien conçus sont nécessaires pour étudier différentes doses de 5-ASA rectal pour le traitement d'entretien. Les études à venir devront évaluer l'efficacité du traitement combiné de 5-ASA oral et de 5-ASA rectal, car ce traitement s'est révélé efficace dans les cas de CU active et n'a pas été étudié pour le traitement d'entretien. Les études à venir devront également comparer le 5-ASA rectal aux corticostéroïdes par voie rectale.

Conclusions des auteurs: 

Les données limitées disponibles suggèrent que le 5-ASA rectal est efficace et sûr pour le maintien de la rémission de la CU distale active légère à modérée. Des essais randomisés bien conçus sont nécessaires pour établir le schéma posologique optimal pour le 5-ASA rectal, pour comparer le 5-ASA rectal aux corticostéroïdes par voie rectale et pour identifier des sous-groupes de patients qui sont plus ou moins réactifs à des schémas posologiques de 5-ASA rectal spécifiques. L'association du 5-ASA oral et rectal semble plus efficace que la monothérapie par voie orale ou rectale pour l'induction de la rémission. L'efficacité du traitement combiné pour le maintien de la rémission n'a pas été évaluée et pourrait l'être dans des essais à venir.

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Contexte: 

L'acide 5-aminosalicylique (5-ASA) est un traitement de première intention destiné à induire et à maintenir la rémission de la colite ulcéreuse (CU) active légère à modérée. Lorsque la marge proximale de l'inflammation est distale par rapport à l'angle gauche du côlon, le traitement au 5-ASA peut être administré sous la forme d'un suppositoire, d'une mousse ou d'un lavement liquide par voie rectale.

Objectifs: 

L'objectif principal était d'évaluer l'efficacité et la sécurité du 5-ASA pour maintenir la rémission de la CU distale.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans MEDLINE (de 1966 à août 2012), the Cochrane Library (août 2012), les actes des principales rencontres de gastro-entérologie (1997-2011) et les bibliographies des publications pertinentes pour identifier des études pertinentes.

Critères de sélection: 

Les études éligibles étaient des essais contrôlés randomisés comparant le 5-ASA rectal à un placebo ou à un autre traitement actif pendant une durée minimale de six mois. Les scores des symptômes devaient être évalués dans au moins un critère de jugement d'étude. Les patients devaient être âgés d'au moins 12 ans et présenter une étendue de la maladie inférieure à 60 cm à partir de la marge anale ou distale par rapport à l'angle gauche du côlon, ainsi que déterminé par lavement baryté, coloscopie ou sigmoïdoscopie. Les patients étaient censés être en rémission avant l'essai de traitement.

Recueil et analyse des données: 

L'éligibilité des études a été évaluée de façon indépendante par trois auteurs. Les données ont été extraites au moyen de formulaires standardisés par deux évaluateurs indépendants, l'accord entre les évaluateurs a été évalué à l'aide du coefficient Kappa de Cohen et les désaccords ont été résolus par consensus. Dans les cas où une clarification des résultats d'étude ou de la méthodologie était nécessaire, les auteurs correspondants ont été contactés. La qualité méthodologique de chaque essai a été évaluée au moyen de l'outil Cochrane d'évaluation des risques de biais et d'une échelle à 30 points développée et utilisée précédemment par les auteurs. Les risques relatifs (RR) combinés et les intervalles de confiance (IC) à 95 % correspondants concernant la poursuite de la rémission clinique, endoscopique et histologique ont été estimés pour comparer le 5-ASA rectal et un placebo ou le 5-ASA oral et pour comparer des doses de 5-ASA. L'hétérogénéité a été évaluée au moyen du test Chi2 et d'un examen visuel des Forest plots. Si aucune hétérogénéité significative n'a été identifiée (P > 0,10 pour Chi2), un modèle à effets fixes (Mantel-Haenstzel) a été utilisé. Si l'hétérogénéité était significative, un modèle à effets aléatoires a été utilisé.

Résultats principaux: 

Neuf études (484 patients) ont rempli les critères d'inclusion préalablement spécifiés (Kappa 1,00). Six études ont été considérées comme présentant un faible risque de biais. Trois études ont été considérées comme présentant un risque de biais important en raison de la mise en aveugle (deux études ouvertes et une en simple aveugle). La dose quotidienne totale de 5-ASA rectal variait de 0,5 g à 4 g et la fréquence des doses variait de une à trois fois par jour. Le 5-ASA a été administré sous la forme d'un lavement liquide dans cinq études ou sous la forme d'un suppositoire dans quatre études. La durée du suivi allait de 6 à 24 mois. Le 5-ASA rectal a été significativement supérieur au placebo pour le maintien de la rémission symptomatique sur une période de 12 mois. Soixante-deux pour cent des patients dans le groupe traité au 5-ASA rectal ont maintenu une rémission symptomatique comparé à 30 % des patients dans le groupe sous placebo (4 études ; 301 patients ; RR 2,22, IC à 95 % 1,26 à 3,90 ; I2 = 67 % ; P < 0,01). Une analyse GRADE a indiqué que la qualité globale des preuves pour le critère de jugement principal était faible en raison de l'imprécision (données rares, 144 événements) et de l'incohérence (hétérogénéité inexpliquée). Le 5-ASA rectal a été significativement supérieur au placebo pour le maintien de la rémission endoscopique sur une période de 12 mois. Soixante-quinze pour cent des patients dans le groupe traité au 5-ASA ont maintenu une rémission endoscopique contre 15 % des patients dans le groupe sous placebo (1 étude ; 25 patients ; RR 4,88, IC à 95 % 1,31 à 18,18 ; P < 0,05). Il n'y a eu aucune différence statistiquement significative concernant la proportion de patients ayant subi au moins un événement indésirable. Seize pour cent des patients du groupe sous 5-ASA rectal ont subi au moins un événement indésirable contre 12 % des patients sous placebo (2 études ; 160 patients ; RR 1,35, IC à 95 % 0,63 à 2,89 ; I2 = 0 % ; P = 0,44). Les événements indésirables le plus couramment signalés étaient l'irritation anale et les douleurs abdominales. Aucune différence statistiquement significative entre le 5-ASA rectal et oral n'a été identifiée concernant la rémission symptomatique ou endoscopique sur une période de six mois. Quatre-vingt pour cent des patients dans le groupe traité au 5-ASA rectal ont maintenu une rémission symptomatique contre 65 % des patients dans le groupe sous 5-ASA oral (2 études ; 69 patients ; RR 1,24, IC à 95 % 0,92 à 1,66 ; I2 = 0 % ; P = 0,15). Une analyse GRADE a indiqué que la qualité globale des preuves pour le critère de jugement principal était faible en raison de l'imprécision (données rares, 50 événements) et du risque de biais élevé (les deux études dans l'analyse combinée étaient des études ouvertes). Quatre-vingt pour cent des patients dans le groupe traité au 5-ASA rectal ont maintenu une rémission endoscopique contre 70 % des patients dans le groupe sous 5-ASA oral (2 études, 91 patients ; RR 1,14, IC à 95 % 0,90 à 1,45 ; I2 = 0 % ; P = 0,26). Dans deux essais de petite taille, l'un comparant des lavements à 2 g/jour de 5-ASA à des lavements à 4 g/jour de 5-ASA et l'autre comparant des suppositoires à 0,5 g/jour de 5-ASA à des suppositoires à 1 g/jour de 5-ASA, aucune relation dose-réponse n'a été observée.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.