Combinaisons différentes de stéroïdes inhalés et de bêta-agonistes à action prolongée pour le traitement de l’asthme chronique (fluticasone/salmétérol versus budésonide/formotérol)

Les personnes souffrant d’asthme persistant exigent généralement un traitement supplémentaire consistant en la prise régulière de stéroïdes inhalés. Certaines préparations de bêta-agonistes à action prolongée sont disponibles dans le même inhalateur que celui contenant des corticostéroïdes inhalés. Les stéroïdes inhalés permettent de traiter une inflammation des voies respiratoires et les bêta-agonistes à action prolongée permettent d’apaiser les voies respiratoires, améliorant ainsi les symptômes et la fonction pulmonaire. Cette revue systématique a examiné des essais contrôlés randomisés comparant deux combinaisons à dose fixe couramment utilisées dans un inhalateur à usage unique, la fluticasone/salmétérol et le budésonide/formotérol. Nous avons inclus cinq études regroupant 5 537 personnes. La conception des essais était généralement de bonne qualité, mais les essais ne mobilisaient que des adultes et des adolescents, au détriment des enfants. Les participants prenaient déjà régulièrement des stéroïdes inhalés avant le début des études et souffraient d’asthme léger à modéré d’après les tests de leurs voies respiratoires. Nous avons découvert que le nombre de personnes exigeant un traitement à base de stéroïdes oraux et leur admission hospitalière était similaire entre les traitements, mais en raison de l’incertitude statistique de ce résultat, nous ne pouvions exclure des différences importantes en faveur d’une combinaison médicamenteuse. Des essais supplémentaires nous permettraient de tirer des conclusions plus probantes sur l’efficacité de ces médicaments comparés les uns aux autres. Nous avons également observés des événements indésirables graves. Une nouvelle fois, aucun des résultats n’indiquait qu’une combinaison était clairement plus efficace que l’autre, mais nous rappelons que ces résultats étaient approximatifs et que nous ne pouvons avancer aucune conclusion. Toutefois, la fonction pulmonaire et le recours à des médicaments de secours étaient semblables entre les traitements. Nous n’avons pas réussi à évaluer les effets relatifs de ces médicaments sur la mortalité car les cas de décès étaient rares, ce qui est source d’incertitude statistique ; sur les cinq études, le décès d’une seule personne a été constaté. La qualité de vie a été mesurée de différentes manières dans deux études et nous n’avons pu déterminer l’efficacité de ces traitements à ce niveau. D’autres études doivent être réalisées pour renforcer et mieux étayer ces découvertes. En priorité, les études évaluant les effets de ces traitements administrés aux enfants et celles mesurant la qualité de vie.

Conclusions des auteurs: 

Une imprécision statistique dans les évaluations des effets des exacerbations et des événements indésirables graves ne nous permettent pas de conclure qu’un traitement est supérieur à un autre. L’incertitude liée aux estimations des effets justifie la réalisation d’essais supplémentaires afin de fournir des conclusions plus définitives ; la qualité globale des preuves fondées sur les recommandations GRADE pour les trois premiers résultats et arrêts prématurés liés à des événements indésirables graves était modérée. Nous avons noté la qualité des preuves concernant la mortalité comme étant faible. Les résultats des critères en termes de fonction pulmonaire révélaient que les médicaments étaient suffisamment similaires et que des recherches supplémentaires ne modifieraient probablement pas leurs effets. Aucun essai n’a été identifié dans les catégories de personnes âgées de moins de 12 ans et les recherches dans cette population représentent une priorité majeure. L’évaluation de la qualité de vie est une priorité pour les recherches futures.

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Contexte: 

Les bêta-agonistes à action prolongée sont un traitement de deuxième ligne courant pour les personnes souffrant d’asthme mal contrôlé par l’inhalation de corticostéroïdes. Les inhalateurs à usage unique combinent des bêta-agonistes à un stéroïde inhalé administrés dans le cadre d’un traitement d’entretien. Cette revue mise à jour compare deux options à dose fixe, fluticasone/salmétérol (FP/SAL) et budésonide/formotérol, étant donné que cette comparaison constitue un choix thérapeutique courant.

Objectifs: 

Évaluer les effets relatifs de la fluticasone/salmétérol et du budésonide/formotérol chez les personnes souffrant d’asthme.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre d’essais du groupe Cochrane sur les voies respiratoires à l’aide de termes prédéfinis. Nous avons également effectué des recherches manuelles dans les sites internet des fabricants et les registres d’essais en ligne. Les résultats des recherches datent de juin 2011.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des études randomisées comparant la fluticasone/salmétérol et le budésonide/formotérol à dose fixe chez les adultes ou les enfants souffrant d’asthme. La durée du traitement administré dans les études était de 12 semaines minimum.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont évalué de façon indépendante les essais à inclure dans la revue. Nous avons combiné les résultats de données continues sous la forme d’une différence moyenne (DM), et les de données binaires sous la forme d’odds ratio (OR). Nous avons évalué la qualité des preuves à l’aide du système GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).

Résultats principaux: 

Cinq études répondaient aux critères d’entrée de la revue (5 537 adultes). Les populations admises dans les études avaient précédemment suivi un traitement à base de stéroïdes inhalés et présentaient une obstruction légère à modérée des voies respiratoires (VEMS1 moyen prédit compris entre 65 et 84 % à l’inclusion). La plupart des études évaluaient le traitement sur une période de six mois. Les études présentaient de faibles risques de biais de sélection et de biais de performances/détection, même si nous n’avons pas pu déterminer si les données manquantes influaient sur les résultats. La disponibilité des données de résultat était satisfaisante.

Résultats principaux

L’odds ratio pour les exacerbations nécessitant la prise de stéroïdes oraux était inférieur avec la fluticasone/salmétérol, mais n’a pas atteint une signification statistique (RC 0,89, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,74 à 1,07, quatre études, N = 4 949). Avec le budésonide/formotérol qui présentent un risque présumé de 106/1 000 participants exigeant la prise de stéroïdes oraux, un traitement à base de fluticasone/salmétérol génèrerait entre 25 personnes en moins et sept personnes en plus par tranche de 1 000 personnes suivant un traitement à base de stéroïdes oraux. Bien que les cotes d’admission hospitalière aient été plus élevées avec la fluticasone/salmétérol, elles n’atteignaient pas une signification statistique (RC 1,29, IC à 95 % 0,68 à 2,47, quatre études, 4 879 participants). Avec le budésonide/formotérol qui présentent un risque présumé de 7/1 000, entre 2 personnes en moins et 10 personnes en plus par tranche de 1 000 seraient hospitalisées avec un traitement à base de fluticasone/salmétérol. Les cotes d’événement indésirable grave associé à l’asthme étaient supérieures avec la fluticasone/salmétérol, mais ne différaient pas de façon significative entre les traitements (RC 1,47, IC à 95 % 0,75 à 2,86, trois études, 4 054 participants). Avec le budésonide/formotérol qui présentent un risque présumé de 7/1 000, entre 2 personnes en moins et 13 personnes en plus par tranche de 1 000 seraient exposées à un événement indésirable grave avec un traitement à base de fluticasone/salmétérol.

Résultats secondaires

Les résultats en termes de fonction pulmonaire, de symptômes, de traitements de secours, de combinaisons d’exacerbations entraînant une consultation aux urgences ou une admission hospitalière, des arrêts prématurés et des événements indésirables ne présentaient aucune différence au niveau statistique entre les traitements. L’évaluation de la qualité de vie se limitait à deux études qui affichaient des résultats n’atteignant aucune signification statistique. Une étude signalait un décès sur 1 000 participants suite à un traitement à base de fluticasone/salmétérol et aucun décès pour le même nombre de participants traités avec du budésonide/formotérol. Aucun décès n’était signalé dans les autres études.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.