Solutés de remplissage plasmatique pour les personnes atteintes de cirrhose et d’ascites massives traitées par paracentèse abdominale

Contexte

Les personnes atteintes de cirrhose (fibrose des tissus hépatiques) peuvent accumuler du liquide (ascite) dans l'abdomen qui peut être difficile ou impossible à soustraire avec des diurétiques (médicaments qui augmentent l'excrétion urinaire d'eau et de sel). La paracentèse abdominale, évacuation du liquide de l'abdomen avec une aiguille, est possible La paracentèse peut altérer l'équilibre entre la circulation et le liquide de l'abdomen et entraîner un dysfonctionnement rénal et une altération de l'équilibre liquidien. Nous avons étudié si la perfusion de liquides spéciaux, appelés solutés de remplissage plasmatique, pouvait endiguer les altérations et réduire les complications et la mortalité.

Objectif

Évaluer les avantages et les inconvénients de toute perfusion intraveineuse de liquide (agissant comme une expansion plasmatique) chez les personnes atteintes de cirrhose et d'ascite traitées par paracentèse.

Méthodes et critères de la revue

Les preuves sont à jour jusqu'au 22 janvier 2019.

Cette revue systématique a évalué le rôle des solutés de remplissage dans 27 essais comprenant 1 592 participants. Quatre essais ont comparé l'albumine et un essai a comparé la perfusion intraveineuse de liquide ascitique à l'absence de soluté de remplissage. Vingt et un essais ont comparé un soluté de remplissage tel que le dextran, la polygéline, l'hydroxyéthylamidon, le plasma frais congelé, la perfusion intraveineuse de liquide ascitique, les cristalloïdes ou le mannitol contre l'albumine. Un essai comparait la perfusion intraveineuse de liquide ascitique contre la polygéline. Les principaux critères de jugement étaient la mortalité, quelle qu'en soit la cause, les événements indésirables graves et la qualité de vie liée à la santé. Les critères de jugement secondaires étaient les ascites réfractaires (ascites qui ne pouvaient être traitées médicalement), l'insuffisance rénale, d'autres complications dues à la cirrhose du foie comme les saignements gastro-intestinaux, l'encéphalopathie hépatique (altération de la fonction cérébrale due à une maladie du foie) ou les infections, et des événements indésirables non graves.

Sources de financement des essais cliniques

Dix essais semblaient ne pas avoir été financés par l'industrie ; douze essais ont été jugés peu clairs au sujet du financement ; et cinq essais ont été considérés comme financés par l'industrie ou un établissement à but lucratif.

Principaux résultats

Notre revue systématique n'a pas pu démontrer les avantages ou les inconvénients de l'expansion plasmatique par rapport à l'absence d'expansion plasmatique ou d'un soluté de remplissage comme le dextran, la polygéline, l'hydroxyéthylamidon, la perfusion intraveineuse de liquide d’ascite, les cristalloïdes ou le mannitol par rapport à l'albumine.

Certitude des preuves

Les données provenaient d'un petit nombre seulement d'essais, de petite envergure, principalement à court terme, présentant des risques élevés d'erreurs systématiques (biais) et des risques élevés d'erreurs aléatoires (fruit du hasard). Par conséquent, nous avons conclu que la certitude des éléments probants pour chacun des critères de jugement préétablis de notre revue était très faible.

Conclusions des auteurs: 

Notre revue systématique et notre méta-analyse n'ont révélé aucun avantage ou inconvénient pour nos critères de jugement concernant les solutés de remplissage par rapport à l'absence de soluté de remplissage ou par rapport à un soluté comme la polygéline, les dextranes, l'hydroxyéthylamidon, la perfusion intraveineuse de liquide d’ascite, les cristalloïdes. De même pour le mannitol par rapport à l'albumine. Les données proviennent d'un petit nombre d'essais, de petite envergure, pour la plupart à court terme, qui présentent des risques élevés d'erreurs systématiques (biais) et des risques élevés d'erreurs aléatoires (fruit du hasard). Les évaluations selon GRADE ont conclu que les éléments de preuve étaient d'une très faible certitude. Par conséquent, nous ne pouvons ni démontrer ni écarter les avantages de l'expansion plasmatique par rapport à l'absence d'expansion plasmatique, ni les différences entre les solutés de remplissage.

Des essais de plus grande envergure à faible risque de biais sont nécessaires pour évaluer le rôle des solutés de remplissage dans la paracentèse. Ces essais doivent être menés conformément aux lignes directrices SPIRIT et faire l'objet d'un rapport conformément aux lignes directrices CONSORT.

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Contexte: 

Les solutés de remplissage sont utilisés avec la paracentèse chez les personnes atteintes de cirrhose pour prévenir la réduction du volume plasmatique efficace, ce qui peut entraîner des effets délétères sur l'équilibre hémodynamique et augmenter la morbidité et la mortalité. L'albumine est considérée comme le produit standard auquel les autres solutés de remplissage, par exemple la polygéline, dextranes, solutions d'hydroxyéthylamidon, plasma frais congelé, perfusion intraveineuse de liquide d’ascite, cristalloïdes ou mannitol ont été comparés. Pourtant, les avantages et les inconvénients de ces solutés de remplissage ne sont pas clairs.

Objectifs: 

Évaluer les avantages et les inconvénients de tout expanseur de volume plasmatique tel que l'albumine, d'autres colloïdes (polygéline, dextranes, solutions d'hydroxyéthylamidon, plasma frais congelé), la perfusion intraveineuse de liquide d’ascite, de cristalloïdes ou de mannitol par opposition à aucun expanseur de volume plasmatique ou par opposition à un autre expanseur de volume plasmatique dans la paracentèse, chez des personnes atteintes de cirrhose et de grandes ascites.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons fait des recherches dans le Registre des essais contrôlés du groupe hépato-biliaire Cochrane, le Registre central des essais contrôlés Cochrane (CENTRAL), MEDLINE, Embase, LILACS, CNKI, VIP, Wanfang, Science Citation Index Expanded et Conference Proceedings Citation Index, jusqu'en janvier 2019. De plus, nous avons fait des recherches dans les sites FDA, EMA, OMS (dernière recherche en janvier 2019), www.clinicaltrials.gov/ et www.controlled-trials.com/ pour les essais en cours.

Critères de sélection: 

Essais cliniques randomisés, peu importe leur conception ou l'année de publication, l'état de la publication et la langue, évaluant l'utilisation de tout type de soluté de remplissage par rapport au placebo, aucune intervention ou un autre soluté de remplissage en rapport avec la paracentèse pour l'ascite chez les personnes atteintes de cirrhose. Nous avons considéré les essais cliniques randomisés, et les quasi-randomisés pour les rapports sur les effets indésirables seulement.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard définies par Cochrane. Nous avons calculé le risque relatif (RR) ou la différence moyenne (DM) à l'aide d’un modèle à effet fixe et d’un modèle à effets aléatoires pour les méta-analyses, selon le principe de l'intention de traiter, lorsque cela était possible. Lorsque les modèles à effet fixe et à effets aléatoires ont donné des résultats différents, nous avons tiré nos conclusions à partir de l'analyse ayant la valeur P la plus élevée (résultat le plus conservateur). Nous avons évalué les risques de biais des essais individuels à l'aide de domaines de risque de biais prédéfinis. Nous avons évalué la certitude des éléments probants pour chaque critère de jugement, à l'aide de l'échelle GRADE, et nous avons élaboré des tableaux " Résumé des constatations " pour sept des critère de jugement de notre revue.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié 27 essais cliniques randomisés à inclure dans cette revue (24 articles publiés en texte intégral et 3 résumés). Cinq des essais, auxquels ont participé 271 personnes, ont évalué les solutés de remplissage (albumine dans quatre essais et liquide d’ascite dans un essai) par rapport à aucun soluté de remplissage. Les 22 essais restants, auxquels ont participé 1 321 personnes, ont évalué un type d'expanseur plasmatique, soit le dextran, l'hydroxyéthylamidon, la polygéline, la perfusion intraveineuse de liquide d’ascite, les cristalloïdes ou le mannitol par rapport à un autre type d'expanseur plasmatique, soit l'albumine dans 20 de ces essais et la polygeline dans un essai. Vingt-cinq essais ont fourni des données pour la méta-analyse quantitative. Selon la classification de Child-Pugh, la plupart des participants étaient à un stade intermédiaire ou avancé de maladie hépatique en l'absence de carcinome hépatocellulaire, de saignement gastro-intestinal récent, d'infections et d'encéphalopathie hépatique. Tous les essais ont été évalués comme présentant un risque élevé de biais. Dix essais semblaient ne pas avoir été financés par l'industrie ; douze essais ont été jugés peu clairs au sujet du financement ; et cinq essais ont été considérés comme financés par l'industrie ou un établissement à but lucratif.

Nous n'avons trouvé aucune preuve d'une différence d'effet entre l'expansion plasmatique et l'absence d'expansion plasmatique sur la mortalité (RR 0,52, IC 95 % 0,06 à 4,83 ; 248 participants ; 4 essais ; très faible certitude) ; l’insuffisance rénale (RR 0,32, IC 95 % 0,02 à 5,88 ; 181 participants ; 4 essais ; très faible certitude) ; les autres complications liées au foie (RR 0,79 à 3,27 ; 248 participants ; 4 essais ; très faible certitude) ; les événements indésirables sans gravité (RR 1,04, IC 95 % 0,32 à 3,40 ; 158 participants; 3 essais; très faible certitude). Deux des essais ont déclaré qu'aucun effet indésirable grave ne s'était produit, tandis que les autres essais n'ont pas fait état de ce critère de jugement. Aucun essai n'a fait état de données sur la qualité de vie liée à la santé.

Nous n'avons trouvé aucune preuve d'une différence d'effet entre les solutés de remplissage expérimentaux et l'albumine sur la mortalité (RR 1,03, IC à 95 % : 0,82 à 1,30 ; 1014 participants ; 14 essais ; très faible certitude) ; les effets indésirables graves (RR 0,89, IC à 95 % : 0,10 à 8,30 ; 118 participants ; 2 essais ; très faible certitude) ; l’insuffisance rénale (RR 1,17, IC à 95 % : 0,71 à 1,91 ; 1107 participants ; 17 essais ; très faible certitude) ; les autres complications liées au foie (RR 1,10, IC à 95 % : 0,82 à 1,48 ; 1083 participants; 16 essais; très faible certitude); les effets indésirables non graves (RR 1.37, IC à 95% 0.66 à 2.85; 977 participants; 14 essais; très faible certitude). Nous n'avons trouvé aucune donnée sur la qualité de vie liée à la santé et sur les ascites réfractaires.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Sofyan Jankowski et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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