Comparaison d'un traitement chirurgical à un traitement médical par inhibiteurs de la cyclo-oxygénase dans la persistance symptomatique du canal artériel chez le nouveau-né prématuré

Chez un nouveau-né, la manière dont le sang circule change peu de temps après sa naissance. Les nouveau-nés prématurés disposent initialement d'une ouverture (persistance du canal artériel, PCA) entre le gros vaisseau sanguin allant vers les poumons et le gros vaisseau sanguin faisant circuler le sang oxygéné vers le reste de l'organisme. Un traitement symptomatique précoce de la PCA, dès l'apparition des premiers signes cliniques, permet de diminuer la durée pendant laquelle un nouveau-né est placé sous assistance respiratoire (ventilation mécanique) et les probabilités de maladie pulmonaire chronique et d'inflammations pouvant endommager les intestins (entérocolite nécrosante). Un traitement standard inclut une restriction des liquides, des diurétiques et des inhibiteurs de la cyclo-oxygénase, comme l'indométacine ou l'ibuprofène. En cas d'inefficacité de ces traitements médicaux, une PCA est fermée chirurgicalement. Seule une étude contrôlée randomisée pouvait être incluse dans cette revue (incluant 154 nouveau-nés prématurés ayant besoin d'une assistance respiratoire). L'indométacine et la chirurgie présentaient des effets bénéfiques similaires. Il n'y avait aucune différence au niveau de la mortalité au cours de l'hospitalisation, de cas de maladie pulmonaire chronique, d'entérocolite nécrosante, d'hémorragies cérébrales ou autres. La chirurgie était plus efficace pour refermer une PCA (trois sujets à traiter pour que l'un en bénéficie), mais elle était associée à des complications (pneumothorax et rétinopathie de la prématurité). L'unique étude trouvée a été réalisée il y a plus de 30 ans. La pratique clinique a considérablement évolué et la fermeture chirurgicale d'une PCA est plus sûre. Par conséquent, on peut se poser la question de savoir si les résultats de cette étude sont applicables à l'heure actuelle. Les mises à jour de cette revue effectuées en juillet 2007 et février 2012 n'ont identifié aucune étude contrôlée randomisée supplémentaire en vue de son inclusion, mais trois études observationnelles indiquaient des risques accrus pour un ou plusieurs des critères de jugement suivants liés à une ligature de la PCA : maladie pulmonaire chronique, rétinopathie de la prématurité et handicap neurosensoriel.

Conclusions des auteurs: 

Il existe des données insuffisantes pour déterminer si une ligature chirurgicale ou un traitement médical par indométacine est préconisé comme traitement initial d'une PCA symptomatique chez des nouveau-nés prématurés.

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Contexte: 

Une persistance du canal artériel (PCA) avec un shunt de gauche à droite important augmente la morbidité et la mortalité chez les nouveau-nés prématurés. Une fermeture précoce de cette persistance du canal artériel est possible d'un point de vue pharmacologique ou chirurgical. Le traitement initial préconisé d'une PCA symptomatique, ligature chirurgicale ou traitement par indométacine, reste à déterminer.

Objectifs: 

Comparer les effets d'une ligature chirurgicale d'une PCA à un traitement médical par inhibiteurs de la cyclo-oxygénase (indométacine, ibuprofène ou acide méfénamique), où chacun est utilisé comme traitement initial, sur la mortalité néonatale chez les nouveau-nés prématurés atteints d'une PCA symptomatique.

La stratégie de recherche documentaire: 

Pour cette mise à jour, nous avons effectué des recherches dans The Cochrane Library 2012, numéro 2, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Clinicaltrials.gov, Controlled-trials.com, les actes des conférences annuelles des sociétés pédiatriques (Pediatric Academic Societies) (de 2000 à 2011) (Abstracts2ViewTM) et Web of Science le 8 février 2012.

Critères de sélection: 

Des essais randomisés ou quasi randomisés réalisés auprès de prématurés ou de nouveau-nés de faible poids de naissance atteints d'une PCA symptomatique et comparant une ligature chirurgicale à un traitement médical par inhibiteurs de la cyclo-oxygénase, où chacun était utilisé comme traitement initial pour la fermeture d'une PCA.

Recueil et analyse des données: 

Les auteurs ont indépendamment évalué la qualité méthodologique et extrait des données de l'essai inclus. Nous avons utilisé RevMan 5.1 pour analyser les données.

Résultats principaux: 

Une étude, composée de 154 nouveau-nés, s'est révélée éligible. Aucune différence significative entre une fermeture chirurgicale et un traitement par indométacine n'a été trouvée concernant la mortalité, les cas de maladie pulmonaire chronique, d'entérocolite nécrosante, de sepsis, les taux de créatinine ou des hémorragies intraventriculaires à l'hôpital. Il y avait une augmentation significative dans le groupe chirurgical concernant l'incidence d'un pneumothorax (risque relatif (RR) 2,68 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 1,45 à 4,93 ; différence de risques (DR) 0,25 ; IC à 95 % 0,11 à 0,38 ; nombre nécessaire pour nuire (NNN) 4 (IC à 95 % 3 à 9)) et une rétinopathie de la prématurité de stade III et IV (RR 3,80 ; IC à 95 % 1,12 à 12,93 ; DR 0,11 ; IC à 95 % 0,02 à 0,20 ; NNN 9 (IC à 95 % 5 à 50)) par rapport au groupe de l'indométacine. Il y avait une diminution statistiquement significative des taux d'échecs de fermeture canalaire dans le groupe chirurgical par rapport au groupe de l'indométacine (RR 0,04 ; IC à 95 % 0,01 à 0,27 ; DR - 0,32; IC à 95 % - 0,43 à - 0,21, nombre de sujets à traiter (NST) 3 (IC à 95 % 2 à 4)). Aucun nouvel essai n'a été identifié en vue de son inclusion dans la mise à jour de 2012.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.