Interventions pour la prévention et la gestion du muguet buccal associé au VIH chez l'adulte et l'enfant

La candidose buccale (muguet) associée au virus de l'immunodéficience humaine (VIH) se manifeste communément et est récurrente, se présentant souvent comme symptôme initial de la maladie. Les interventions visant à la prévention et au traitement du muguet buccal associé au VIH forment un élément à part entière du maintien de la qualité de vie des individus atteints. Cette revue a évalué les effets d'interventions de prévention ou de traitement du muguet buccal chez les enfants et les adultes infectés par le VIH. Trente-trois essais (n = 3445) ont été inclus. Vingt-deux essais avaient pour objet le traitement, les onze autres la prévention. Aucune différence n'a été observée au regard de la cure clinique entre le fluconazole comparé au ketoconazole, itraconazole, clotrimazole et posaconazole. Le fluconazole, le violet de gentiane et le ketoconazole étaient supérieurs à la nystatine. Par rapport à un placebo et l'absence de traitement, le fluconazole était efficace dans la prévention de l'occurrence d'épisodes cliniques. Le traitement de fluconazole en continu était meilleur qu'un traitement intermittent. Les preuves étaient insuffisantes pour en conclure sur l'efficacité du clotrimazole, de la nystatine, l'amphotéricine B, l'itraconazole, le ketoconazole ou la chlorhexidine à l'égard de la prophylaxie CB.

Conclusions des auteurs: 

Cinq nouvelles études ont été ajoutées à la revue, mais leurs résultats n'altèrent pas la conclusion finale de la revue.

Implications pour les pratiques
En raison de la présence d'une seule étude chez les enfants, il est impossible de faire des recommandations de traitement ou de prévention contre la CB de l'enfant. Parmi les adultes, il y avait peu d'études par comparaison. En raison d'un manque de preuves, aucune conclusion n'a pu être tirée sur l'efficacité du clotrimazole, de la nystatine, de l'amphotéricine B, de l'itraconazole ou du ketoconazole au regard de la prophylaxie CB. Comparé à un placebo, le fluconazole représente une intervention de prévention efficace. Toutefois, le développement potentiel d'organismes de candida résistants ainsi que le coût de la prophylaxie pourraient avoir un impact sur la faisabilité de la mise en place. Aucune étude n'a été trouvée comparant le fluconazole à d'autres interventions. L'orientation des découvertes suggèrent que le ketoconazole, le fluconazole, l'itraconazole et le clotrimazole ont amélioré les résultats de traitement.

Implications pour la recherche
Le test d'alternatives à faible coût est encourageant, mais des recherches supplémentaires ciblées sur ce domaine et sur les interventions à base de violet de gentiane et d'autres antifongiques moins coûteux pour le traitement de la CB sont nécessaires. De nouveaux essais de traitement bien planifiés basés sur de plus grands échantillons sont nécessaires afin de permettre la détection de différences non seulement dans les réponses et taux de rechute cliniques mais aussi mycologiques. Des recherches supplémentaires sont également nécessaires sur le traitement et la prévention de la CB chez l'enfant, puisque l'on sait que la CB représente l'infection fongique la plus fréquente chez les enfants et les adolescents séropositifs. Des recherches sur l'efficacité des interventions moins coûteuses en situation de faibles ressources sont également nécessaires. Actuellement, peu d'essais rapportent des résultats liés à la qualité de la vie ou à la survie. De nouvelles recherches devraient aussi considérer la mesure de ces critères dans la planification des essais. Le développement de la résistance reste sous-étudié et un travail supplémentaire doit être effectué dans ce domaine. Des essais mieux standardisés et conformes au CONSORT sont recommandés.

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Contexte: 

La candidose buccale (CB) associée au virus de l'immunodéficience humaine (VIH) se manifeste communément et de manière récurrente, se présentant souvent comme symptôme initial de la maladie. Si on ne les traite pas, ces lésions contribuent de manière considérable à la morbidité associée au VIH. Les interventions visant à la prévention et au traitement des lésions candidales buccales associées au VIH forment un élément à part entière du maintien de la qualité de vie des individus atteints.

Objectifs: 

Déterminer les effets d'une intervention de prévention ou de soins contre la CB chez les enfants et les adultes atteints du VIH.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons utilisé une stratégie de recherche documentaire basée sur celle du groupe de revue Cochrane sur le VIH/SIDA. Les bases de données électroniques suivantes ont été consultées à la recherche d'essais contrôlés randomisés pour la période allant de 1982 à 2005 : Medline, AIDSearch, EMBASE et CINAHL. La base de données des revues systématiques Cochrane, la base des résumés des revues systématiques hors Cochrane et le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) ont également été examinés jusqu'en mai 2005. Les résumés des conférences pertinentes, comprenant les Conférences internationales sur le SIDA, et la Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes, indexées par AIDSLINE, ont également été examinés. Selon une stratégie itérative, les références des études incluses ont été examinées à la recherche de références supplémentaires. Toutes les langues ont été incluses.

La recherche de base de données mise à jour a été effectuée pour la période allant de 2005 à 2009. Les bases de données suivantes ont été examinées : Medline, EMBASE, la base de données des revues systématiques Cochrane, la base des résumés des revues systématiques hors Cochrane et le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) dans la Bibliothèque Cochrane. AIDSearch n'a pas été examinée lors de la mise à jour de la recherche puisque sa publication a cessé en 2008.

Critères de sélection: 

Des essais contrôlés randomisés (ECR) de soins palliatifs, préventifs ou curatifs ont été considérés, que le groupe de contrôle ait reçu un placebo ou non. Les participants étaient des adultes et des enfants séropositifs.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont indépendamment évalué la qualité méthodologique des essais et extrait des données. Les auteurs des essais ont été contactés lorsque des données supplémentaires étaient nécessaires.

Résultats principaux: 

Pour la première publication de la revue en 2006, quarante études ont été récupérées. Vingt-huit essais (n = 3225) étaient conformes aux critères d'inclusion. Durant la recherche de mise à jour pour la revue, six études supplémentaires ont été identifiées. Parmi celles-ci, cinq répondaient aux critères d'inclusion et ont été incluses dans cette revue. La revue inclut actuellement 33 études (n = 3445) : 22 études évaluant le traitement et 11 études évaluant la prévention de la candidose oropharyngée. Six études ont été réalisées dans des pays en voie de développement, 16 aux États-Unis d'Amérique et le reste en Europe.

Traitement
Le traitement a été évalué pour la majorité des essais en se penchant à la fois sur la guérison clinique et mycologique. Pour la majorité des comparaisons, seule une étude était disponible. Comparé à la nystatine, le fluconazole a favorisé la guérison clinique chez les adultes (1 ECR ; n=167 ; RR 1,69 ; IC à 95% entre 1,27 et 2,23). Aucune différence n'a été observée au regard de la guérison clinique dans la comparaison entre le fluconazole et le ketoconazole (2 ECR ; n=83 ; RR 1,27 ; IC à 95 % de 0,97 à 1,66), l'itraconazole (2 ECR ; n=434 ; RR 1,05 ; IC à 95 % de 0,94 à 1,16), le clotrimazole (2 ECR ; n=358 ; RR 1,14 ; IC à 95 % de 0,92 à 1,42) ou le posaconazole (1 ECR ; n=366 ; RR 1,32 ; IC à 95% entre 0,36 et 4,83). Deux essais comparaient différents dosages de fluconazole sans aucune différence dans la guérison clinique. Comparés au clotrimazole, le fluconazole (2 ECR ; n=358 ; RR 1,47 ; IC à 95 % de 1,16 à 1,87) et l'itraconazole (1 ECR ; n=123 ; RR 2,20 ; IC à 95 % de 1,43 à 3,39) se sont avérés plus efficaces dans la guérison mycologique. Le violet de gentiane (1 ECR ; n=96 ; RR 5,28 ; IC à 95 % de 1,23 à 22,55) et le ketoconazole (1 ECR ; n=92 ; RR 5,22 ; IC à 95 % de 1,21 à 22,53) étaient supérieurs à la nystatine dans le développement de la guérison clinique. Un essai isolé comparait le violet de gentiane au jus de citron et à la citronnelle sans observer de différence significative dans la guérison clinique des deux groupes.

Prévention
La réussite de la prévention était définie comme la prévention d'une rechute tout en recevant une prophylaxie. Le fluconazole était comparé à un placebo dans cinq études (5 ECR ; n=599 ; RR 0,61 ; IC à 95 % de 0,5 à 0,74) et à l'absence de traitement dans une autre (1 ECR ; n=65 ; RR 0,16 ; IC à 95% entre 0,08 et 0,34). Dans les deux cas, la prévention des épisodes cliniques était favorisée par le fluconazole. En comparant le traitement continu de fluconazole avec un traitement intermittent (2 ECR ; n=891 ; RR 0,65 ; IC à 95 % de 0,23 à 1,83), aucune différence significative n'a été observée entre les deux traitements. La chlorhexidine était comparée à la saline normale dans une étude isolée sans qu'on observe de différence significative entre les bras de traitement.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.