Intervenciones para la prevención y el tratamiento de la candidiasis oral asociada a la infección por el VIH en adultos y niños

La candidiasis oral (muguet) asociada a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se produce y se repite con frecuencia, y a menudo se presenta como una manifestación inicial de la enfermedad. Las intervenciones destinadas a prevenir y tratar la candidiasis oral asociada al VIH constituyen un componente integral del mantenimiento de la calidad de vida de los pacientes afectados. Esta revisión evaluó los efectos de las intervenciones para la prevención o el tratamiento de la candidiasis oral en niños y adultos con infección por VIH. Se incluyeron 33 ensayos (n = 3445). Veintidós ensayos investigaron el tratamiento y once ensayos investigaron la prevención. No hubo diferencias en cuanto a la curación clínica entre el fluconazol y el ketoconazol, el itraconazol, el clotrimazol y el posaconazol. El fluconazol, la violeta de genciana y el ketoconazol fueron superiores a la nistatina. En comparación con placebo y ningún tratamiento, el fluconazol fue efectivo para evitar que se produjeran episodios clínicos. El fluconazol continuo fue mejor que el tratamiento intermitente. No se encontró evidencia suficiente para establecer una conclusión sobre la efectividad del clotrimazol, la nistatina, la anfotericina B, el itraconazol, el ketoconazol o la clorhexidina con respecto a la profilaxis de la CO.

Conclusiones de los autores: 

Se agregaron cinco estudios nuevos a la revisión, pero sus resultados no alteran la conclusión final de la revisión.

Implicaciones para la práctica
Debido a que solo hay un estudio en niños, no es posible hacer recomendaciones para el tratamiento o la prevención de la CO en este grupo. Entre los adultos hubo pocos estudios por comparación. Debido a la evidencia insuficiente no es posible establecer una conclusión sobre la efectividad del clotrimazol, la nistatina, la anfotericina B, el itraconazol o el ketoconazol en cuanto a la profilaxis de la CO. En comparación con placebo, el fluconazol es una intervención preventiva efectiva. Sin embargo, la posibilidad de que se desarrollen organismos resistentes a la Candida, así como el coste de la profilaxis, podrían afectar la viabilidad de la aplicación. No se encontraron estudios que compararan el fluconazol con otras intervenciones. La dirección de los resultados indica que el ketoconazol, el fluconazol, el itraconazol y el clotrimazol mejoraron los resultados del tratamiento.

Implicaciones para la investigación
Es alentador que estén en investigación alternativas de bajo coste, pero es necesario investigar más en esta área y en intervenciones como la violeta de genciana y otros medicamentos antimicóticos menos costosos para tratar la CO. Se necesitan más ensayos de tratamiento bien diseñados, con muestras más grandes, para permitir que haya suficiente poder estadístico para detectar diferencias en las tasas de respuesta y recaída no sólo clínicas, sino también micológicas. También es necesario realizar más estudios de investigación sobre el tratamiento y la prevención de la CO en los niños, ya que se ha informado que sta afección es la infección fúngica más frecuente en los niños y adolescentes VIH positivos. También es necesario realizar más estudios de investigación sobre la efectividad de las intervenciones menos costosas en entornos de escasos recursos. Actualmente, pocos ensayos informan de resultados relacionados con la calidad de vida, la nutrición o la supervivencia. Los futuros investigadores deberían considerar la posibilidad de medirlos cuando planifiquen los ensayos. El desarrollo de resistencia aún se ha estudiado poco y hay que trabajar más en este campo. Se recomienda que los ensayos estén más estandarizados y se ajusten más a CONSORT.

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Antecedentes: 

La candidiasis oral (CO) asociada a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se produce y se repite con frecuencia, y a menudo se presenta como una manifestación inicial de la enfermedad. Si no se tratan, estas lesiones contribuyen considerablemente a la morbilidad asociada a la infección por VIH. Las intervenciones destinadas a prevenir y tratar las lesiones de la candidiasis oral asociadas al VIH constituyen un componente integral del mantenimiento de la calidad de vida de los pacientes afectados.

Objetivos: 

Determinar los efectos de cualquier intervención en la prevención o el tratamiento de la CO en niños y adultos con infección por VIH.

Métodos de búsqueda: 

La estrategia de búsqueda se basó en la del Grupo de Revisión Cochrane de VIH/SIDA. Se realizaron búsquedas de ensayos controlados aleatorizados en las siguientes bases de datos electrónicas para los años 1982 a 2005: Medline, AIDSearch, EMBASE y CINAHL. También se realizaron búsquedas en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas(Cochrane Database of Systematic Reviews), la Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados hasta mayo 2005. También se examinaron los resúmenes de las conferencias pertinentes, incluidas las Conferencias Internacionales sobre el SIDA y la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas, indizadas por AIDSLINE. La estrategia de búsqueda fue iterativa, en la que se realizaron búsquedas en las referencias de los estudios incluidos para obtener referencias adicionales. Se incluyeron todos los idiomas.

La búsqueda actualizada en la base de datos se realizó para el período comprendido entre 2005 y 2009. Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos: Medline, EMBASE, la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas, la Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) en The Cochrane Library. No se buscó en AIDSearch para la búsqueda actualizada, ya que dejó de publicarse durante 2008.

Criterios de selección: 

Se consideraron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) de tratamiento paliativo, preventivo o curativo, independientemente de si el grupo control recibió placebo. Los participantes fueron adultos y niños VIH positivos.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron la calidad metodológica de los ensayos y extrajeron los datos. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener datos adicionales, cuando fue necesario.

Resultados principales: 

Para la primera publicación de la revisión en 2006 se recuperaron 40 estudios. Veintiocho ensayos (n = 3225) cumplieron los criterios de inclusión. Durante la búsqueda de actualización de la revisión a, se identificaron otros seis estudios. Siete estudios cumplieron los criterios de inclusión y se incluyeron en la revisión. La revisión incluye ahora 33 estudios (n = 3445): 22 que evalúan el tratamiento y 11 que evalúan la prevención de la candidiasis orofaríngea. Se realizaron seis estudios en países en desarrollo, 16 en los Estados Unidos de América y el resto en Europa.

Tratamiento
El tratamiento se evaluó en la mayoría de los ensayos que examinaron la curación clínica y micológica. En la mayoría de las comparaciones solo hubo un ensayo. En comparación con la nistatina, el fluconazol favoreció la curación clínica en los adultos (un ECA; n = 167; RR 1,69; IC del 95%: 1,27 a 2,23). No hubo diferencias con respecto a la curación clínica entre el fluconazol y el ketoconazol (dos ECA; n = 83; RR 1,27; IC del 95%: 0,97 a 1,66), el itraconazol (dos ECA; n = 434; RR 1.05; IC del 95%: 0,94 a 1,16), el clotrimazol (dos ECA; n = 358; RR 1,14; IC del 95%: 0,92 a 1,42) o el posaconazol (un ECA; n = 366; RR 1,32; IC del 95%: 0,36 a 4,83). Dos ensayos compararon diferentes dosis de fluconazol, sin diferencias en la curación clínica. En comparación con el clotrimazol, el fluconazol (dos ECA; n = 358; RR 1,47; IC del 95%: 1,16 a 1,87) y el itraconazol (un ECA; n = 123; RR 2,20; IC del 95%: 1,43 a 3,39) demostraron ser mejores para la cura micológica. La violeta de genciana (un ECA; n = 96; RR 5,28; IC del 95%: 1,23 a 22,55) y el ketoconazol (un ECA; n = 92; RR 5,22; IC del 95%: 1,21 a 22,53) fueron superiores a la nistatina para lograr la curación clínica. Un único ensayo comparó la violeta de genciana con el jugo de limón y el limoncillo, sin diferencias significativas en la curación clínica entre los grupos.

Prevención
La prevención exitosa se definió como la prevención de una recaída mientras se recibe la profilaxis. El fluconazol se comparó con placebo en cinco estudios (cinco ECA; n = 599; RR 0,61; IC del 95%: 0,5 a 0,74) y con ningún tratamiento en otro (un ECA; n = 65; RR 0,16; IC del 95%: 0,08 a 0,34). En ambos casos la prevención de los episodios clínicos favoreció al fluconazol. Al comparar el tratamiento continuo con fluconazol con el tratamiento intermitente (dos ECA; n = 891; RR 0,65; IC del 95%: 0,23 a 1,83), no hubo diferencias significativas entre los dos brazos de tratamiento. La clorhexidina se comparó con la solución salina normal en un solo estudio, sin diferencias significativas entre los brazos de tratamiento.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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