Une forme plus douce de respiration mécanique pour les personnes souffrant d'une affection pulmonaire grave

Les personnes gravement malades atteintes d'une insuffisance respiratoire aiguë ont besoin que de l'air soit pompé dans leurs poumons (ventilation mécanique) pour survivre. Une assistance mécanique permet de gagner du temps pour la guérison des poumons. Néanmoins, 35 à 65 % des patients meurent encore. Plusieurs études ont suggéré que la respiration mécanique peut également causer des dommages aux poumons et des hémorragies. Une nouvelle méthode de ventilation mécanique pour la protection des poumons a été testée dans le cadre de grandes études. Dans cette troisième mise à jour de l'étude Cochrane, nous avons consulté les bases de données jusqu'en septembre 2012, mais nous n'avons trouvé aucune nouvelle étude éligible à l’inclusion. Le nombre total d'études reste donc inchangé, six essais impliquant 1 297 personnes. Cette revue systématique montre qu'une forme plus douce de respiration mécanique (appelée ventilation protectrice) peut réduire les décès à court terme, de 26 % en moyenne, mais que les effets à long terme sont incertains ou inconnus.

Conclusions des auteurs: 

L'hétérogénéité clinique, telle que les différentes durées de suivi et une pression de plateau plus élevée dans les bras témoins de deux essais, rend l'interprétation des résultats combinés difficile. La mortalité a été considérablement réduite au 28ème jour et à la fin du séjour à l'hôpital. Les effets sur la mortalité à long terme sont inconnus, bien que la possibilité d'un bénéfice clinique intéressant ne puisse être exclue. La ventilation avec des volumes courants plus faibles devient une stratégie de routine pour le traitement du syndrome de détresse respiratoire aiguë et des lésions pulmonaires aiguës, empêchant les chercheurs d'effectuer des essais supplémentaires.

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Contexte: 

Les patients présentant un syndrome de détresse respiratoire aiguë et des lésions pulmonaires aiguës nécessitent une assistance ventilatoire mécanique. Le syndrome de détresse respiratoire aiguë et les lésions pulmonaires aiguës sont encore compliqués par les lésions pulmonaires induites par la ventilation mécanique. Les stratégies de ventilation protectrice des poumons pourraient améliorer la survie. Cette revue systématique est une mise à jour d'une revue Cochrane publiée initialement en 2003 et mise à jour en 2007.

Objectifs: 

Évaluer les effets de la ventilation avec un volume courant plus faible sur la morbidité et la mortalité chez les patients âgés de 16 ans ou plus, atteints d'un syndrome de détresse respiratoire aiguë et de lésions pulmonaires aiguës. Un objectif secondaire était de déterminer si la comparaison entre un volume courant faible et conventionnel était différente, si l'on utilisait une pression de plateau supérieure à 30 jusqu’à 35 cm H20.

La stratégie de recherche documentaire: 

Lors de notre précédente mise à jour de 2007, nous avons effectué des recherches dans les bases de données depuis leur création jusqu'en 2006. Dans cette troisième mise à jour, nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, CINAHL et le Web of Science de 2006 à septembre 2012. Nous avons également mis à jour notre recherche dans les bases de données de recherches en cours et dans les listes de référence de 2006 à septembre 2012.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés comparant la ventilation utilisant un volume courant (Vt) plus faible ou une faible pression motrice (pression de plateau de 30 cm H2O ou moins), résultant en un volume courant de 7 ml/kg ou moins, par rapport à la ventilation utilisant un Vt de l'ordre de 10 à 15 ml/kg chez les adultes (16 ans ou plus) souffrant d'un syndrome de détresse respiratoire aiguë et de lésions pulmonaires aiguës.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons, de manière indépendante, évalué la qualité des essais et extrait les données. Lorsque cela était approprié, les résultats ont été combinés. Nous avons appliqué des modèles à effets fixes et à effets aléatoires.

Résultats principaux: 

Dans cette mise à jour, nous n'avons trouvé aucune nouvelle étude qui soit éligible à l’inclusion. Le nombre total d'études est resté inchangé, six essais impliquant 1 297 patients. Cinq essais présentaient un faible risque de biais. Un essai présentait un risque de biais peu clair. La mortalité à 28 jours a été réduite de manière significative par une ventilation protectrice des poumons avec un risque relatif (RR) de 0,74 (intervalle de confiance (IC) à 95% 0,61 à 0,88) ; la mortalité hospitalière a été réduite avec un RR de 0,80 (IC à 95% 0,69 à 0,92). La mortalité globale n'était pas significativement différente si l'on utilisait une pression de plateau inférieure ou égale à 31 cm H2O dans le groupe témoin (RR 1,13, IC à 95% 0,88 à 1,45). Les données probantes sur la morbidité et les résultats à long terme étaient insuffisantes.

Notes de traduction: 

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