Anesthésie pour la chirurgie de la main et de l'avant-bras par l'intermédiaire d'injections uniques, doubles ou multiples placées à proximité des nerfs à l'aisselle

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Une méthode courante d'anesthésie locale pour une intervention chirurgicale de la main, du poignet ou de l'avant-bras consiste à injecter un anesthésique local dans les tissus qui entourent les nerfs à l'aisselle. Cela tient au fait que dans l'aisselle (creux axillaire) les nerfs essentiels pour la partie inférieure du bras sont rapprochés et sont plus faciles à localiser. Ce type d'anesthésie est appelé bloc du plexus brachial par voie axillaire. Le blocage réussi des nerfs donne un bras engourdi et mou qui permet un acte chirurgical sans douleur. Cette revue a comparé les effets d'injections uniques, doubles et multiples (trois ou quatre) d'un anesthésique local.

Les 20 essais contrôlés randomisés inclus comprenaient un total de 2 098 participants qui ont reçu une anesthésie locale pour une chirurgie de la main, du poignet, de l'avant-bras ou du coude. Alors que les essais ont utilisé en général des méthodes adéquates, plusieurs essais n'ont pas surveillé les effets à plus long terme. Huit essais ont comparé les injections doubles aux injections uniques. Ceux-ci ont constaté qu'un nombre moindre de personnes dans le groupe des injections doubles nécessitaient une anesthésie supplémentaire. Toutefois, l'effet était plus sûr dans les quatre essais où les nerfs étaient localisés en utilisant la technique précise de neurostimulation. Dans les sept essais comparant les injections multiples aux injections uniques, et dans les 11 essais comparant les injections multiples aux injections doubles, il y avait significativement moins de personnes nécessitant une anesthésie supplémentaire dans les groupes d'injections multiples. En outre, moins de patients dans le groupe des injections multiples ont souffert d'une douleur due au garrot par rapport au groupe des injections doubles. Il n'y a pas eu d'autres différences statistiquement significatives en termes de complications ou d'inconfort du patient entre les deux groupes pour aucune des trois comparaisons. Les injections uniques et doubles demandaient moins de temps pour être réalisées que les injections multiples, mais cela n'a pas eu pour effet de réduire le temps total nécessaire pour qu'une anesthésie chirurgicale adéquate soit obtenue.

Globalement, les preuves issues de ces essais ont montré que des injections d'anesthésique à proximité de trois ou quatre nerfs à l'aisselle permettent d'obtenir une anesthésie plus complète pour une chirurgie de la main et de l'avant-bras qu'une ou deux injections. Cependant, il n'y avait pas suffisamment de preuves pour déterminer s'il existait une différence significative dans les autres critères, y compris la sécurité.

Conclusions des auteurs: 

Cette revue apporte la preuve que les techniques d'injections multiples utilisant la neurostimulation pour l'obtention d'un bloc du plexus par voie axillaire produisent une anesthésie plus efficace que les techniques d'injections doubles ou uniques. Toutefois, il n'y avait pas suffisamment de preuves d'une différence significative dans les autres critères, y compris la sécurité.

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Contexte: 

L'anesthésie locale comprenant un bloc du plexus brachial par voie axillaire est une technique anesthésique courante pour la chirurgie d'un membre supérieur distal. Ceci est une mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2006.

Objectifs: 

Comparer les effets relatifs des injections uniques, doubles ou multiples pour l'obtention d'un bloc du plexus brachial par voie axillaire pour la chirurgie d'un membre supérieur distal.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library), MEDLINE, EMBASE, et les listes bibliographiques des essais. Nous avons contacté les auteurs des essais. La recherche s'est arrêtée en mars 2011 (mise à jour à partir de mars 2005).

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés qui comparaient les techniques d'injections doubles avec les injections uniques, les techniques d'injections multiples avec les injections uniques, ou les techniques d'injections multiples avec les injections doubles pour l'obtention d'un bloc par voie axillaire chez l'adulte subissant une intervention chirurgicale du membre supérieur distal. Nous avons exclu les essais utilisant des techniques guidées par ultrasons.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons sélectionné les études, évalué le risque de biais et extrait les données, de façon indépendante. Nous avons réalisé une méta-analyse.

Résultats principaux: 

Les 20 essais inclus impliquaient un total de 2 098 participants qui ont reçu une anesthésie locale pour une intervention chirurgicale de la main, du poignet, de l'avant-bras ou du coude. La conception et la conduite des essais étaient généralement adéquates, bien que plusieurs essais n'aient pas surveillé les effets à plus long terme.

Huit essais comparant les injections doubles aux injections uniques ont montré une diminution statistiquement significative de l'échec de l'anesthésie primaire (RR 0,51, IC à 95 % 0,30 à 0,85). L'analyse en sous-groupes par méthode de localisation des nerfs a montré que l'ampleur de l'effet était plus grande lorsque la neurostimulation était utilisée comparée à la technique transartérielle.

Sept essais comparant les injections multiples aux injections uniques ont montré une diminution statistiquement significative de l'échec de l'anesthésie primaire (RR 0,28, IC à 95 % 0,16 à 0,48) et de l'obtention d'un bloc moteur incomplet (RR = 0,61 ; IC à 95 % 0,39 à 0,96) dans le groupe des injections multiples.

Onze essais comparant les injections multiples aux injections doubles ont montré une diminution statistiquement significative de l'échec de l'anesthésie primaire (RR 0,28, IC à 95 % 0,20 à 0,40) et de l'obtention d'un bloc moteur incomplet (RR 0,55, IC à 95 % 0,36 à 0,85) dans le groupe des injections multiples.

La douleur due au garrot a été considérablement réduite avec les injections multiples par rapport aux injections doubles (RR 0,53, IC à 95 % 0,33 à 0,84). Sinon, il n'y avait aucune différence statistiquement significative entre les groupes dans aucune des trois comparaisons en ce qui concerne l'échec d'une analgésie secondaire, les complications et l'inconfort du patient. Le temps de réalisation du bloc était significativement raccourci pour les injections uniques et doubles par rapport aux injections multiples.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.