Les diurétiques thiazidiques pour le traitement de la pression artérielle élevée

Les diurétiques thiazidiques sont une classe de médicaments couramment recommandée comme traitement de première ligne pour une pression artérielle élevée, car ils réduisent significativement la mortalité, les AVC et les crises cardiaques. Cette classe inclut le bendrofluméthiazide, la chlorthalidone, le cyclopenthiazide, l'hydrochlorothiazide et l'indapamide metolazone. Nous nous sommes demandé dans quelle mesure cette classe de médicaments diminue la pression artérielle et s'il existe une différence entre les médicaments individuels au sein de cette classe. Nous avons effectué des recherches dans la littérature scientifique disponible afin d'identifier tous les essais qui avaient évalué cette question. Les données incluses dans cette revue sont à jour en février 2014.

Nous avons trouvé 60 essais qui avaient randomisé 11 282 participants adultes, âge moyen de 55 ans, 53 % d'hommes et 47 % de femmes, avec une pression artérielle supérieure à 140/90 mmHg (pression artérielle moyenne de 158/99 mmHg) à prendre l'un des six diurétiques thiazidiques ou un placebo pendant une durée moyenne de huit semaines. La plupart des essais (82 %) ont été publiés avant l'an 2000 et avaient un risque de biais élevé dans les données sur les effets indésirables. Les comorbidités n'étaient pas rapportées dans la plupart des essais. L'effet de la diminution de la pression artérielle était modeste. Les diurétiques thiazidiques diminuaient la pression artérielle de 9 points sur le chiffre supérieur (appelée la pression artérielle systolique) et de 4 points sur le chiffre inférieur (appelée la pression artérielle diastolique). Différents médicaments thiazidiques ont des effets similaires dans la diminution de la pression artérielle et les thiazidiques diminuent la pression artérielle systolique plus que d'autres classes de médicaments d'antihypertenseurs.

Cette revue n'a pas pu fournir d'estimation sur les effets indésirables à court terme de tous les diurétiques thiazidiques, du fait d'une documentation incomplète sur les effets métaboliques (potassium sérique, acide urique, créatinine, glucose, cholestérol total, cholestérol de faible densité et triglycérides) et du nombre de participants ayant arrêté prématurément les essais en raison des effets indésirables des médicaments.

Conclusions des auteurs: 

Cette revue systématique montre que l'hydrochlorothiazide a un effet de diminution de la pression artérielle liée à la dose. L'effet moyen de diminution de la pression artérielle à une dose variant de 6,25 mg, 12,5 mg, 25 mg et 50 mg / jour est de 4 / 2 mmHg, 6 / 3 mmHg, 8 / 3 mmHg et de 11 / 5 mmHg, respectivement. Pour les autres médicaments thiazidiques, les doses minimales étudiées réduisaient la pression artérielle au maximum et les doses élevées ne la réduisaient pas plus. En raison de l'effet supérieur sur la pression artérielle systolique comparé à la pression artérielle diastolique, les thiazidiques réduisaient la pression différentielle de 4 mmHg à 6 mmHg. Cela excède la réduction moyenne de la pression différentielle obtenue par les inhibiteurs ECA de 3 mmHg, les BRA et les inhibiteurs de la rénine, ainsi que la réduction de la pression différentielle avec les bêta-bloquants non-sélectifs de2 mmHg, comme indiqué dans d'autres revues Cochrane, qui comparaient ces classes de médicaments antihypertenseurs à un placebo et utilisaient des critères d'inclusion / d'exclusion similaires.

Les thiazidiques n'augmentaient pas les arrêts prématurés en raison d'effets indésirables dans ces essais à court terme, mais il existe un risque élevé de biais pour ce critère de jugement. Les thiazidiques réduisaient le potassium, augmentaient l'acide urique et augmentaient le cholestérol total et les triglycérides.

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Contexte: 

L'hypertension est un facteur de risque cardio-vasculaire modifiable. Bien qu'il soit estimé que les thiazidiques à faible dose réduisent la mortalité ainsi que la morbidité cardio-vasculaire, l'effet lié à la dose des thiazidiques dans la diminution de la pression artérielle n'a pas fait l'objet d'une revue systématique rigoureuse. On ignore si les médicaments individuels au sein de la classe des diurétiques thiazidiques diffèrent en termes d'effets pour réduire la pression artérielle et les effets indésirables.

Objectifs: 

Déterminer la diminution de la pression artérielle systolique et / ou diastolique liée à la dose des diurétiques thiazidiques par rapport à un placebo dans le traitement des patients souffrant d'hypertension primaire. Les critères de jugement secondaires incluaient les effets indésirables liés à la dose entraînant l'arrêt prématuré des patients et les effets biochimiques indésirables relatifs au potassium sérique, à l'acide urique, à la créatinine, au glucose et aux lipides.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL 2014, numéro 1), Ovid MEDLINE (de 1946 à février 2014), Ovid EMBASE (de 1974 à février 2014) et ClinicalTrials.gov.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus en double aveugle, des essais contrôlés randomisés (ECR) comparant des diurétiques thiazidiques à dose fixe en monothérapie par rapport à un placebo pendant une durée de 3 à 12 semaines dans le traitement des patients adultes souffrant d'hypertension primaire.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont indépendamment examiné les articles, évalué l'éligibilité des essais, extrait les données et déterminé le risque de biais. Nous avons combiné les données pour les variables continues en utilisant une différence moyenne (DM) et pour les résultats dichotomiques, nous avons calculé le risque relatif (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 60 essais randomisés et en double aveugle qui évaluaient la dose efficace pour réduire la pression artérielle de six différents diurétiques thiazidiques chez 11 282 participants traités pendant une durée moyenne de huit semaines. L'âge moyen des participants était de 55 ans et la pression artérielle à l'inclusion était de 158 / 99 mmHg. Des données adéquates sur l'efficacité pour réduire la pression artérielle étaient disponibles pour l'hypolipidémiante l'hydrochlorothiazide, la chlorthalidone et l'indapamide. Nous avons estimé que 54 essais inclus (90 %) avaient un risque de biais incertain ou élevé, ce qui impactait notre confiance dans les résultats pour certains de nos critères de jugement.

Dans 33 essais avec une pression artérielle à l'inclusion de 155 / 100 mmHg, l'hydrochlorothiazide réduisait la pression artérielle selon la dose, avec des doses de 6,25 mg, 12,5 mg, 25 mg et 50 mg / jour réduisant la pression artérielle par rapport à un placebo de 4 mmHg (IC à 95 % de 2 à 6, preuves de qualité modérée) / 2 mmHg (IC à 95 % de 1 à 4, preuves de qualité modérée), 6 mmHg (IC à 95 % de 5 à 7, preuves de qualité élevée) / 3 mmHg (IC à 95 % de 3 à 4, preuves de qualité élevée), de 8 mmHg (IC à 95 % de 7 à 9, preuves de qualité élevée) / 3 mmHg (IC à 95 % de 3 à 4, preuves de qualité élevée) et 11 mmHg (IC à 95 % de 6 à 15, preuves de faible qualité) / 5 mmHg (IC à 95 % de 3 à 7, preuves de faible qualité), respectivement.

La comparaison directe des doses ne montrait pas de preuves de dépendance à la dose pour réduire la pression artérielle avec aucun des autres thiazidiques pour lesquels les données des ECR étaient disponibles : le bendrofluméthiazide, la chlorthalidone, le cyclopenthiazide, le métolazone ou l'indapamide.

Dans sept essais avec une pression artérielle à l'inclusion de 163 / 88 mmHg, la chlorthalidone à des doses de 12,5 mg à 75 mg / jour réduisait la pression artérielle moyenne par rapport à un placebo de 12,0 mmHg (IC à 95 % de 10 à 14, preuves de faible qualité) / 4 mmHg (IC à 95 % 3 à 5, preuves de faible qualité).

Dans 10 essais avec une pression artérielle à l'inclusion de 161 / 98 mmHg, l'indapamide à des doses de 1,0 mg à 5,0 mg / jour réduisait la pression artérielle par rapport à un placebo de 9 mmHg (IC à 95 % de 7 à 10, preuves de faible qualité) / 4 (IC à 95 % de 3 à 5, preuves de faible qualité).

Nous avons estimé que l'effet maximal de la diminution de la pression artérielle des différents thiazidiques était similaire. Dans l'ensemble, les thiazidiques réduisaient la moyenne de la pression artérielle par rapport à un placebo de 9 mmHg (IC à 95 % de 9 à 10, preuves de qualité élevée) / 4 mmHg (IC à 95 % de 3 à 4, preuves de qualité élevée).

En tant que classification, les thiazidiques ont un effet plus important sur la pression artérielle systolique que sur la pression artérielle diastolique, par conséquent les thiazidiques diminuent la pression différentielle de 4 mmHg à 6 mmHg, une quantité qui est plus élevée que celle de 3 mmHg observée avec l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA), les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine (BRA) et les inhibiteurs de la rénine, et que celle de 2 mmHg observée avec les bêta-bloquants non-sélectifs. Ceci est basé sur une comparaison indirecte et informelle des résultats observés dans d'autres revues Cochrane sur les inhibiteurs de l'ECA, les BRA et les inhibiteurs de la rénine par rapport à un placebo, qui utilisait des critères d'inclusion / d'exclusion similaires à la présente revue.

Les thiazidiques réduisaient le potassium, augmentaient l'acide urique et augmentaient le cholestérol total et les triglycérides. Ces effets étaient plus liés à la dose qu'à l'hydrochlorothiazide. La chlorthalidone augmentait le taux de glycémie dans le sérum, mais les preuves n'étaient pas claires pour d'autres thiazidiques. Il existe un risque élevé de biais dans les données métaboliques. Cette revue ne fournit pas une bonne évaluation des effets indésirables de ces médicaments, car il y avait un risque de biais élevé dans le rapport des arrêts prématurés en raison d'effets indésirables.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.