Le soutien continu pour les femmes pendant l'accouchement

De quoi est-il question ?

Auparavant les femmes étaient soutenues et aidées par d'autres femmes pendant le travail et l'accouchement, et celles-ci avaient une personne restant avec elles tout au long de ces étapes, ce que l'on appelle un "soutien continu". Cependant, dans de nombreux pays de plus en plus de femmes accouchent à l'hôpital plutôt qu'à domicile. Cela signifie que le soutien continu pendant le travail est devenu une exception plutôt que la norme. L'objectif de cette revue Cochrane était de mieux comprendre l'effet du soutien continu offert au cours du travail et de l'accouchement sur les femmes et leurs bébés. Nous avons recueilli et analysé toutes les études pertinentes afin de répondre à cette question (date de la recherche : octobre 2016).

Pourquoi est-ce important ?

La recherche montre que les femmes apprécient et peuvent obtenir des bénéfices lorsqu'une personne faisant office de soutien est présente durant le travail et l'accouchement. Ce soutien peut inclure un soutien émotionnel (présence continue, réassurance et félicitations) et l'offre d'informations sur la progression du travail. Celui-ci peut aussi inclure l'offre de conseils sur les techniques d'adaptation, les mesures de confort (toucher réconfortant, massages, bains d'eau chaude/douches, encouragements pour stimuler la mobilité, promotion d'une hydratation adéquate) et plaider en faveur de la femme lorsque cela est nécessaire. L'absence de soutien continu pendant l'accouchement a conduit à des craintes que l'expérience du travail et de l'accouchement ne devienne déshumanisée.

Les soins obstétriques modernes impliquent fréquemment que les femmes fassent l'expérience des routines institutionnelles. Celles-ci peuvent avoir des effets indésirables sur la qualité, les résultats et l'expérience des soins pendant le travail et l'accouchement. Le soutien pendant le travail pourrait améliorer les processus physiologiques survenant durant le travail ainsi que le sentiment de contrôle et la confiance des femmes en leurs propres forces et en leurs capacités à accoucher. Celui-ci pourrait réduire la nécessité de réaliser des interventions obstétriques et également améliorer le vécu des femmes.

Quelles données avons-nous trouvées ?

Nous avons trouvé 26 études ayant fourni des données issues de 17 pays, impliquant plus de 15 000 femmes dans un large éventail d'infrastructures et de circonstances. Le soutien continu était fourni soit par du personnel hospitalier (tels que des infirmiers ou des sages-femmes), ou par des femmes n'étant pas employées par l'hôpital et n'ayant pas de relation personnelle avec la femme en travail (telles que des doulas ou des femmes ayant reçu un minimum de guidance quant à la manière d'offrir le soutien). Dans d'autres cas, le soutien provenait de compagnons choisis par la femme parmi son propre réseau (tels que son partenaire, sa mère, ou un ami).

Les femmes ayant reçu un soutien continu pendant le travail pourraient être plus susceptibles d'accoucher « spontanément », c'est-à-dire de donner naissance par voie basse sans forceps ni ventouse ni césarienne. En outre, les femmes pourraient être moins susceptibles de prendre des médicaments antidouleur ou d'avoir un accouchement par césarienne et pourraient être plus susceptibles d'être satisfaites et d'avoir des accouchements plus courts. La dépression post-partum pourrait être moins fréquente chez les femmes ayant reçu un soutien pendant le travail, mais nous ne pouvons pas être sûrs de cela car les études étaient difficiles à comparer (celles-ci ont été réalisées dans différents contextes, avec différentes personnes offrant un soutien). Les bébés nés de femmes ayant bénéficié d'un soutien continu pourraient être moins susceptibles d'avoir de faibles scores d'Apgar à cinq minutes (le score utilisé pour évaluer la santé des bébés et leur bien-être à la naissance et peu après). Nous n'avons trouvé aucune différence au niveau du nombre de bébés admis en soins spécialisés, et il n'y avait aucune différence au niveau des bébés étant allaités à l'âge de huit semaines. Aucun effet indésirable causé par le soutien n'a été identifié. Dans l'ensemble, la qualité des preuves était faible en raison de limitations dans les plans d'étude et de différences entre les études.

Qu'est-ce que cela signifie ?

Le soutien continu pendant le travail pourrait améliorer un certain nombre de résultats pour la mère et le bébé, et aucun résultat indésirable n'a été identifié. Le soutien continu offert par une personne présente uniquement pour fournir un soutien, qui n'est pas un membre du réseau de la femme, qui a de l'expérience dans l'offre d'un soutien durant le travail et qui dispose au moins d'une modeste formation (telle qu'une doula), semble être bénéfique. Par rapport à l'absence de compagnon pendant le travail, le soutien offert par un membre de la famille ou par un ami sélectionné par la femme semble accroître la satisfaction des femmes quant à leur expérience. Les futures recherches devraient étudier la façon dont le soutien continu peut être au mieux offert dans différents contextes.

Conclusions des auteurs : 

Le soutien continu pendant le travail peut améliorer les résultats chez les femmes et les nourrissons, notamment en menant à une augmentation des accouchements par voie basse spontanés, à une réduction de la durée du travail, et à une diminution des accouchements par césarienne, des accouchements par voie basse avec assistance instrumentale, de l'utilisation d'une analgésie, de l'utilisation d'une analgésie régionale, des faibles scores d'Apgar à cinq minutes et des sentiments négatifs concernant le vécu de l'accouchement. Nous n'avons trouvé aucune preuve indiquant des effets délétères causés par le soutien continu pendant le travail. Les analyses en sous-groupes doivent être interprétées avec prudence et considérées comme préliminaires et productrices d'hypothèses, mais les preuves suggèrent que le soutien continu avec certaines caractéristiques des prestataires, dans des contextes où l'analgésie péridurale n'était pas systématiquement disponible, dans des contextes où les femmes n'ont pas été autorisées à avoir un compagnon choisi par leurs soins pendant le travail, et dans des pays à revenus intermédiaires, pourrait avoir un impact favorable sur des critères de jugement tels que les naissances par césarienne. Les futures recherches sur le soutien continu pendant le travail pourraient se concentrer sur les résultats à plus long terme (l'allaitement, les interactions mère-nourrisson, la dépression post-partum, l'estime de soi, les difficultés à prendre soin de l'enfant) et inclure plus de critères de jugement focalisés sur les femmes dans des contextes à faibles revenus.

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Contexte : 

Historiquement, les femmes ont généralement été assistées et soutenues par d'autres femmes pendant le travail. Cependant, dans les hôpitaux du monde entier, le soutien continu pendant le travail est souvent devenu une exception plutôt que la règle.

Objectifs : 

L'objectif principal était d'évaluer les effets, sur les femmes et leurs bébés du soutien intrapartum individuel continu, en comparaison avec les soins habituels, dans n'importe quel contexte. Les objectifs secondaires étaient de déterminer si les effets d'un soutien continu sont influencés par:

1. Les pratiques et les politiques de routine dans l'environnement de naissance pouvant affecter l'autonomie d'une femme, sa liberté de mouvement et sa capacité à s'adapter à l'accouchement, y compris : les politiques concernant la présence de personnes de soutien choisies par la femme ; l'analgésie péridurale ; et la surveillance fœtale électronique continue.

2. La relation entre la personne offrant le soutien et la femme ou l'établissement : un membre du personnel de l'établissement (et ayant ainsi des loyautés ou des responsabilités supplémentaires) ; une personne ne faisant pas partie du personnel et ne faisant pas partie du réseau social de la femme (présente uniquement dans le but d'apporter un soutien continu, par exemple une doula) ; ou une personne choisie par la femme parmi les membres de sa famille ou parmi ses amis;

3. Le timing du soutien (offert tôt ou plus tard dans le travail);

4. Le modèle de soutien (soutien apporté uniquement au moment de l'accouchement ou prolongé pour inclure le soutien pendant les périodes prénatales et postnatales);

5. La catégorie de revenus du pays (pays à revenus élevés par rapport aux pays à revenu faible et intermédiaire).

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (31 octobre 2016), sur ClinicalTrials.gov, la WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (1 juin 2017) et dans les références bibliographiques des études identifiées.

Critères de sélection : 

Tous les essais contrôlés randomisés publiés et non publiés, les essais randomisés en grappes comparant un soutien continu offert pendant le travail aux soins habituels. Les études quasi-randomisées et croisées n'étaient pas éligibles pour l'inclusion.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué les essais à inclure et le risque de biais, extrait les données et vérifié leur exactitude. Nous avons recherché des informations supplémentaires auprès des auteurs des essais. La qualité des preuves a été évaluée au moyen de l'approche GRADE.

Résultats principaux : 

Nous avons inclus un total de 27 essais et 26 essais portant sur 15 858 femmes ont fourni des données de résultat exploitables pour l'analyse. Ces essais ont été menés dans 17 pays différents: 13 essais ont été réalisés dans des contextes à revenus élevés ; 13 dans des contextes à revenus intermédiaires ; et aucun essai n'a été réalisé dans des contextes à faibles revenus. Les femmes assignées à un soutien continu étaient plus susceptibles d'avoir un accouchement spontané par voie basse (RR moyen 1,08, intervalle de confiance à 95 % (IC) 1,04 à 1,12 ; 21 essais, 14 369 femmes ; preuves de faible qualité) et moins susceptibles de rapporter des sentiments négatifs ou des évaluations négatives quant à leurs accouchements (RR moyen 0,69, IC à 95 % 0,59 à 0,79 ; 11 essais, 11 133 femmes ; preuves de faible qualité) et d'utiliser une analgésie intrapartum (RR moyen 0,90, IC à 95 % 0,84 à 0,96 ; 15 essais, 12 433 femmes). En outre, la durée de leur travail était plus courte (DM -0,69 heures, IC à 95 % -1,04 à -0,34 ; 13 essais, 5429 femmes ; preuves de faible qualité), celles-ci étaient moins susceptibles d'avoir un accouchement par césarienne (RR moyen 0,75, IC à 95 % 0,64 à 0,88 ; 24 essais, 15 347 femmes ; preuves de faible qualité) ou un accouchement par voie basse instrumental (RR 0,90, IC à 95 % 0,85 à 0,96 ; 19 essais, 14 118 femmes), une analgésie régionale (RR moyen 0,93, IC à 95 % 0,88 à 0,99 ; 9 essais, 11 444 femmes) ou un bébé ayant un faible score d'Apgar à cinq minutes (RR 0,62, IC à 95 % 0,46 à 0,85 ; 14 essais, 12 615 femmes). ). Les données issues de deux essais portant sur la dépression post-partum n'ont pas été combinées en raison de différences au niveau des femmes, des hôpitaux et des prestataires de soins inclus ; les deux essais ont constaté moins de femmes ayant développé une symptomatologie dépressive lorsque celles-ci avaient été soutenues durant la naissance, bien que ce résultat pouvait être expliqué par le hasard dans l'une des études (preuves de faible qualité). Il n'y avait aucun impact apparent sur les autres interventions intrapartum, les complications maternelles ou néonatales, telles que l'admission en soins spécialisés (RR moyen 0,97, IC à 95 % 0,76 à 1,25 ; 7 essais, 8897 femmes ; preuves de faible qualité), et sur l'allaitement exclusif ou l'allaitement de manière générale lors des évaluations à différents moments (RR moyen 1,05, IC à 95 % 0,96 à 1,16 ; 4 essais, 5584 femmes ; preuves de faible qualité).

Les analyses en sous-groupes ont suggéré qu'un soutien continu était le plus efficace pour réduire les naissances par césarienne lorsque le prestataire était présent et avait un rôle de doula, et dans les infrastructures dans lesquelles l'analgésie péridurale n'était pas systématiquement disponible. Le soutien continu pendant le travail dans des contextes où les femmes n'étaient pas autorisées à avoir un compagnon choisi par leurs soins pendant le travail étaient associées à une plus grande probabilité d'accouchement par voie basse spontané et à une plus faible probabilité d'accouchement par césarienne. L'analyse en sous-groupe des essais réalisés dans des pays à revenus élevés en comparaison avec les essais réalisés dans des pays à revenus intermédiaires suggère que le soutien continu pendant le travail offre des bénéfices similaires pour les femmes et les bébés pour la plupart des critères de jugement, à l'exception des naissances par césarienne, où les études menées dans des pays à revenus intermédiaires ont montré une réduction plus importante des naissances par césarienne. Aucune conclusion n'a pu être tirée concernant les contextes à faibles revenus, la surveillance fœtale électronique, le timing du début du soutien continu ou le modèle de soutien.

Le risque de biais dans les études incluses était variable : aucune étude n'a clairement mis en aveugle les femmes et le personnel ; une seule étude a suffisamment mis en aveugle les évaluateurs des résultats. Tous les autres domaines présentaient divers degrés de risque de biais. La qualité des preuves a été rabaissée en raison du manque de mise en aveugle dans les études et d'autres limitations dans les plans d'étude, des incohérences, ou de l'imprécision des estimations d'effet.

Notes de traduction : 

Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France.

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