Traitement par anticonvulsivants dans l'état de mal épileptique

Certains patients développent une activité électrique anormalement intense (paroxystique) des cellules nerveuses du cerveau. Cette activité paroxystique peut affecter une petite zone ou de l'ensemble du cerveau, entraînant un dysfonctionnement soudain des structures impliquées et de ce fait, par exemple, des tremblements des membres. Elle se traduit souvent par des mouvements saccadés (convulsions) et dure généralement quelques minutes. Lorsque l'activité de crise dure plus de 30 minutes sans interruption ou que deux ou plusieurs crises se produisent d'affilée sans récupération de la pleine conscience entre deux, on parle d'état de mal épileptique et il s'agit d'une urgence médicale. De nombreux médicaments ont été étudiés pour remédier à cet état. La présente étude a constaté que le lorazépam par voie intraveineuse (injection dans une veine) donne de meilleurs résultats que le diazépam ou la phénytoïne pour le contrôle immédiat de l'état de mal épileptique. Dans le traitement des crises d'épilepsie se produisant en rafales, le gel de diazépam administré par voie rectale est efficace pour juguler les crises. Le lorazépam par voie intraveineuse est préférable au diazépam par voie intraveineuse ou à la phénytoïne pour le contrôle immédiat de l'état de mal épileptique. En traitement pré-hospitalier, le midazolam par voie intramusculaire est aussi efficace (et probablement plus) que le lorazépam par voie intraveineuse dans le contrôle des crises et de la fréquence des hospitalisation ou des admissions aux soins intensifs. Il est nécessaire de mener d'autres études sur d'autres médicaments couramment utilisés pour traiter cet état.

Conclusions des auteurs: 

Le lorazépam par voie intraveineuse donne de meilleurs résultats que le diazépam ou la phénytoïne par voie intraveineuse seuls pour l'arrêt des crises. En outre, il comporte un moins grand risque de maintien de l'état de mal épileptique, nécessitant un médicament différent ou une anesthésie générale, que le diazépam par voie intraveineuse. Le lorazépam et le diazépam par voie intraveineuse donnent tous deux de meilleurs résultats que le placebo pour les mêmes critères d'évaluation. En traitement pré-hospitalier, le midazolam IM a semblé plus efficace que le lorazépam IV pour la cessation des crises, la fréquence des hospitalisations et des admissions en soins intensifs, mais il a été difficile de savoir si le risque de récidive des crises différait entre les traitements. Les résultats d'autres comparaisons de traitements anticonvulsivants entre eux étaient également incertains. Des définitions universellement acceptées de l'état de mal épileptique prémonitoire, précoce, établi et réfractaire sont nécessaires. Le gel de diazépam a donné de meilleurs résultats qu'un placebo en gel pour la réduction du risque de non-cessation des crises. Les résultats pour les autres comparaisons de traitements anticonvulsivants étaient incertains car il s'agissait d'études isolées, comportant un petit nombre de participants.

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Contexte: 

L'état de mal épileptique est une urgence médicale associée à une mortalité et une morbidité importantes, qui nécessite un traitement immédiat et efficace.

Objectifs: 

(1) Déterminer si un anticonvulsivant précis est plus efficace ou plus sûr à utiliser dans l'état de mal épileptique qu'un autre et qu'un placebo.
(2) Rechercher les raisons des désaccords dans la littérature concernant les schémas thérapeutiques recommandés et mettre en évidence les questions de recherche futures.

La stratégie de recherche documentaire: 

Pour la dernière mise à jour de cette revue, nous avons consulté les bases de données électroniques suivantes le 15 août 2013 : registre spécialisé du groupe Cochrane sur l'épilepsie, CENTRAL La Bibliothèque Cochrane juillet 2013, Numéro 7, et MEDLINE (Ovide) de 1946 au 15 août 2013.

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés portant sur des participants en état de mal épileptique prémonitoire, précoce, établi ou réfractaire, utilisant une affectation véritablement aléatoire ou quasi aléatoire des traitements, ont été inclus.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont sélectionné les essais à inclure, évalué leur qualité et extrait les données de façon indépendante.

Résultats principaux: 

Dix-huit études totalisant 2 755 participants ont été incluses. Les études utilisant les mêmes interventions étaient peu nombreuses. Le diazépam par voie intraveineuse a donné de meilleurs résultats que le placebo pour la réduction du risque de non-cessation des crises (risque relatif (RR) 0,73, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,57 à 0,92), la nécessité d'une assistance ventilatoire (RR 0,39, IC à 95 % de 0,16 à 0,94 ) ou le maintien de l'état de mal épileptique nécessitant l'utilisation d'un médicament différent ou une anesthésie générale (RR 0,73, IC à 95 % de 0,57 à 0,92). Le lorazépam par voie intraveineuse a donné de meilleurs résultats que le placebo pour le risque de non-cessation des crises (RR 0,52, IC à 95 % de 0,38 à 0,71) et le risque de maintien de l'état de mal épileptique nécessitant un médicament différent ou une anesthésie générale (RR 0,52, IC à 95 % de 0,38 à 0,71 ). Le lorazépam par voie intraveineuse a donné de meilleurs résultats que le diazépam par voie intraveineuse pour réduire le risque de non-cessation des crises (RR 0,64, IC à 95 % de 0,45 à 0,90) et a produit un risque plus faible de maintien de l'état de mal épileptique nécessitant un médicament différent ou une anesthésie générale (RR 0,63, IC à 95 % de 0,45 à 0,88). Le lorazépam par voie intraveineuse a donné de meilleurs résultats que la phénytoïne par voie intraveineuse pour le risque de non-cessation des crises (RR 0,62, IC à 95 % de 0,45 à 0,86). Le gel de diazépam a donné de meilleurs résultats qu'un placebo en gel pour la réduction du risque de non-cessation des crises (RR 0,43 IC à 95 % de 0,30 à 0,62)

En traitement pré-hospitalier, le midazolam par voie intramusculaire est au moins aussi efficace (et probablement plus) que le lorazépam par voie intraveineuse dans le contrôle des crises (RR 1,16, IC à 95 % de 1,6 à 1,27) et de la fréquence des hospitalisations (RR 0,88, IC à 95 % de 0,79 à 0,97) ou des admissions en soins intensifs (RR 0,79, IC à 95 % de 0,65 à 0,96). Il n'est pas certain que le valproate par voie intraveineuse ait donné de meilleurs résultats que la phénytoïne par voie intraveineuse pour réduire le risque de non-cessation des crises (RR 0,75, IC à 95 % de 0,28 à 2,00). Le lévétiracétam et le lorazépam ont été aussi efficaces l'un que l'autre pour couper les crises (RR 0,97, IC à 95 % de 0,44 à 2,13). Les résultats pour les autres comparaisons de traitements anticonvulsivants étaient incertains car il s'agissait d'études isolées, comportant un petit nombre de participants.

Le corpus de preuves issues d'essais randomisés disponible pour éclairer les décisions cliniques est limité. Il n'est pas certain qu'un traitement anticonvulsivant ait donné de meilleurs résultats qu'un autre en termes d'effets indésirables, vu le petit nombre d'études et de participants identifiés. La qualité des preuves des études incluses n'est pas très solide mais semble acceptable. Nous n'avons pas pu évaluer le risque de biais de rapport incomplet des résultats (biais d'attrition) et de compte-rendu sélectif des résultats (biais de sélection), en raison du manque de clarté des rapports présentés par les auteurs des études.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.