Revascularisation transmyocardique laser par rapport au traitement médical de l'angor réfractaire.

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L'efficacité et la sécurité autour d'une intervention chirurgicale ayant recours à un outil laser directement sur la surface du cœur pour les patients souffrant d'angine qui ne peuvent pas subir d'autres interventions.

Les patients souffrant de douleur de poitrine prolongée ou récurrente à cause de maladies cardiaques ont différentes options de traitement, comme les médicaments, les interventions par cathéter, ou la chirurgie de l'artère coronaire. Malgré l'utilisation optimale de ces traitements, un nombre croissant de patients atteignent un niveau avancé de la maladie, répondant moins bien au traitement médical, et souffrant de symptômes plus sévères, avec une capacité physique limitée et une qualité de vie diminuée. La revascularisation transmyocardique laser (RTL) est une intervention chirurgicale dont le but est de restaurer le flux sanguin dans certaines zones du cœur, utilisant un outil laser directement sur la surface du cœur, pour soulager l'angine et améliorer les symptômes.

Plusieurs études ont été entreprises pour déterminer l'efficacité et la sécurité autour de cette intervention mais elles souffraient d'importantes faiblesses méthodologiques et aucune d'entre elles n'a pu répondre à tous les critères de qualité requis. Au total, 43,8% des patients dans le groupe traité avec laser ont trouvé une amélioration significative dans la douleur thoracique, comparé à 14,8% dans le groupe traité sous médicaments. Cependant l'évaluation de la douleur thoracique a été effectuée sans assignation à l'aveugle (les patients et les médecins étaient conscients de l'intervention) et il y a donc une possibilité de biais dans les résultats. D'un autre côté, le risque de décès sur un an était similaire dans les groupes, mais il y a un risque plus important de mortalité prématurée après l'intervention dans le groupe au laser.

Basé sur l'évaluation de toutes les études disponibles, nous ne pouvons pas conclure que les bénéfices de la RTL dépassent les risques potentiels. Il est suggéré que l'application de la RTL dans la pratique clinique devrait être restreinte à la recherche ou aux situations particulières.

Conclusions des auteurs: 

Il n'existe pas assez de preuves pour conclure que les bénéfices cliniques de la RTL surpassent les risques potentiels. La procédure est associée à une mortalité prématurée significative.

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Contexte: 

L'angor chronique et les formes avancées de maladies coronariennes sont de plus en plus fréquents. Malgré l'efficacité améliorée des traitements de revascularisation disponibles, un sous-groupe de patients a présenté des angors réfractaires. La revasuclarisation transmyocardique laser (RTL) a été proposée pour améliorer la situation clinique de ces patients.

Objectifs: 

Pour évaluer l'efficacité et la sécurité autour de la RTL par rapport aux traitements médicamenteux chez les patients présentant des angors réfractaires, et pour évaluer la sévérité de l'angor, l'amélioration du taux de survie et de la fonction cardiaque.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons examiné le registre Cochrane des essais contrôlés dans la bibliothèque Cochrane (2ème édition, 2007), MEDLINE (janvier 2006 à juin 2007), EMBASE (2004 à juin 2007) et les études en cours ont été examinées en utilisant le méta-registre de la base de données des essais contrôlés et les bases de données de ClinicalTrials.gov Aucune restriction de langue n'a été appliquée. Les références bibliographiques des études pertinentes ont également été vérifiées.

Critères de sélection: 

Les études ont été choisies sur les critères suivants : les essais contrôlés de RTL par thoracotomie, chez les patients souffrant d'angor stade III-IV qui étaient exclus d'autres procédures de revascularisation. Sur un total de 181 références, 20 articles ont été sélectionnés, rapportant des données de sept études.

Recueil et analyse des données: 

Deux relecteurs ont extrait les données des articles choisis; . Les relecteurs ont effectué à la fois l'évaluation de la qualité et l'extraction de données de façon indépendante. Les études choisies présentaient des faiblesses méthodologiques. Aucune d'entre elles n'a pu répondre à tous les critères de qualité.

Résultats principaux: 

Sept études (1137 participants dont 559 randomisés pour la RTL) ont été incluses. Au total, 43,8% des patients du groupe de traitement ont diminué de deux stades leur angor, comparé à 14,8% dans le groupe témoin, rapport des cotes (RC) de 4,63 (95% d'intervalle de confiance (IC) de 3,43 à 6,25), et l'hétérogénéité était statistiquement significative. Les mortalités par analyse en intention de traiter à 30 jours (4,0% dans le groupe RTL et 3,5% dans le groupe témoin) et à 1 an (12,2% dans le groupe RTL et 11,9% dans le groupe témoin) étaient équivalentes dans les deux groupes. La mortalité à 30 jours perprotocole était de 6,8% dans le groupe RTL et de 0,8% dans le groupe témoin, correspondant à une différence statistiquement significative. Le RC global était de 3,76 (IC à 95% entre 1,63 et 8,66), à cause de la plus forte mortalité chez les patients passant de traitement classique à la RTL

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