Les vasopresseurs pour un choc

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Le choc circulatoire est défini, au sens large, comme une insuffisance circulatoire résultant de l'incapacité de l'organisme à maintenir la perfusion des organes et à répondre aux demandes en oxygène. Il se manifeste habituellement par une pression artérielle basse. Jusqu'à un patient sur trois présentant un choc circulatoire peut être admis à l'unité de soins intensifs en raison d'une insuffisance circulatoire, et la mortalité dans l'unité de soins intensifs varie de 16 % à 60 %. Comme traitement, la suppléance hydrique est suivie de l'administration d'agents vasopresseurs, si besoin. Un vasopresseur est un agent qui provoque une augmentation de la pression artérielle. La thérapie par vasopresseur constitue une partie importante du soutien hémodynamique chez les patients présentant un choc (où l'hémodynamique est définie comme le débit sanguin dans le système circulatoire). Un certain nombre de vasopresseurs différents sont disponibles.

Cette revue systématique a inclus 23 essais contrôlés randomisés. Globalement, 3 212 patients, avec 1 629 décès, ont été analysés. Six vasopresseurs différents, seuls ou en combinaison avec de la dobutamine ou de la dopexamine ont été étudiés dans 11 comparaisons différentes. La pertinence des preuves différait grandement entre plusieurs comparaisons et la plupart des données sont disponibles pour la noradrénaline. La dopamine semble augmenter le risque d'arythmie cardiaque. En résumé, il n'y a pas suffisamment de preuves pour prouver que l'un quelconque des vasopresseurs, aux doses évaluées, était supérieur aux autres. Le choix d'un vasopresseur spécifique peut donc être individualisé et laissé à la discrétion des médecins traitants.

Conclusions des auteurs: 

Il existe certaines preuves indiquant l'absence de différence, en ce qui concerne la mortalité, entre la noradrénaline et la dopamine. La dopamine semblait augmenter le risque d'arythmie. Il n'existe pas de preuve suffisante d'une quelconque différence entre les vasopresseurs parmi les six qui ont été étudiés. Il est probable que le choix des vasopresseurs chez les patients présentant un choc n'influence pas le résultat, plutôt qu'un quelconque effet vasoactif en soi. Il n'existe pas de preuve suffisante que l'un quelconque des vasopresseurs étudiés soit nettement supérieur aux autres.

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Contexte: 

Une réanimation orientée vers l'objectif initial pour un choc comprend généralement la perfusion intraveineuse de liquides, suivie de l'initiation de vasopresseurs. Malgré d'indéniables effets immédiats des vasopresseurs sur l'hémodynamique, leur effet sur les critères de jugement pertinents pour les patients demeure controversé. Cette revue a été publiée à l'origine en 2004 et a été mise à jour en 2011.

Objectifs: 

Notre principal objectif était d'évaluer si des vasopresseurs particuliers réduisent la mortalité, la morbidité, et la qualité de vie liée à la santé globales.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2010, numéro 2), MEDLINE, EMBASE, PASCAL BioMed, CINAHL, BIOSIS, et PsycINFO (depuis leur date de création jusqu'à mars 2010). La recherche originale a été réalisée en novembre 2003. Nous avons également demandé à des experts dans le domaine et cherché dans les méta-registres les essais en cours.

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés comparant diverses posologies de vasopresseurs pour un choc hypotensif.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont extrait les données de façon indépendante. Les désaccords entre les auteurs ont fait l'objet de discussions et ont été résolus avec l'aide d'un troisième auteur. Nous avons utilisé un modèle à effets aléatoires pour combiner les données quantitatives.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié 23 essais contrôlés randomisés portant sur 3 212 patients, avec 1 629 résultats sur la mortalité. Six vasopresseurs différents, seuls ou en combinaison, ont été étudiés dans 11 comparaisons différentes.

Ces 23 études indiquaient des résultats sur la mortalité ; la durée du séjour était signalée dans neuf études. D'autres résultats sur la morbidité ont été indiqués d'une manière variable et hétérogène. Aucune donnée n'était disponible concernant les critères de qualité de vie ou d'anxiété et de dépression. Nous avons classé 10 études comme étant à faible risque de biais pour la mortalité, à savoir le principal critère ; seules quatre études satisfaisaient à tous les paramètres de qualité des essais.

En résumé, il n'y avait aucune différence en ce qui concerne la mortalité dans les comparaisons entre les différents vasopresseurs ou les différentes combinaisons. Davantage d'arythmies ont été observées chez les patients traités avec de la dopamine comparativement à la noradrénaline. La noradrénaline versus la dopamine, en tant que comparaison à l'échelle la plus grande chez 1 400 patients de six essais, a donné une quasi-équivalence (RR 0,95, intervalle de confiance à 95 % 0,87 à 1,03). Les vasopresseurs utilisés en tant que traitement d'appoint comparativement à un placebo n'étaient pas non plus efficaces. Ces conclusions étaient cohérentes entre les quelques études à grande échelle ainsi que dans les études avec différents niveaux de risque de biais au sein de l'étude.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.