Rofecoxib contre la polyarthrite rhumatoïde

Note de l'éditeur : le médicament anti-inflammatoire rofecoxib (Vioxx) a été retiré du marché à la fin du mois de septembre 2004 quand il a été démontré que son utilisation à long terme (plus de 18 mois) pouvait augmenter les risque de crise cardiaque et d'accident vasculaire cérébral. De plus amples informations sont disponibles sur le site www.vioxx.com.

Le rofecoxib est-il efficace contre la polyarthrite rhumatoïde et est-il sûr ?
Pour répondre à cette question, des scientifiques travaillant avec le groupe Cochrane sur les troubles musculo-squelettiques ont trouvé et analysé deux études de grande qualité. Ces études portent sur plus de 8 700 personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde (PR) ; près de 80% d'entre elles sont des femmes. La majorité des personnes recevaient 25 ou 50 mg de rofecoxib une fois par jour pendant 8 semaines ou 9 mois. Ces études fournissent la meilleure preuve dont on dispose actuellement.

Qu'est-ce que le rofecoxib (Vioxx) ?
Le rofecoxib (Vioxx) est souvent désigné comme « inhibiteur COX-2 » et est un des nouveaux médicaments anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) prescrit pour diminuer la douleur et l'inflammation en polyarthrite rhumatoïde. D'autres AINS, comme le naxopren (Naprosyn) sont également prescrits, mais sont commercialisés avec l'avertissement qu'ils peuvent entraîner des effets secondaires digestifs comme des ulcères, des saignements et des perforations qui peuvent être graves. On considère que le rofecoxib est plus sûr pour l'estomac que d'autres AINS, mais qu'il peut être plus cher.

Le rofecoxib a été retiré du marché à la fin du mois de septembre 2004. Une étude a montré que les personnes prenant du rofecoxib pour prévenir le cancer du colon avaient davantage de crises cardiaques et d'accidents vasculaires cérébraux que les personnes prenant une pilule de sucre.

Est-il efficace ?
Les études montrent que davantage de personnes atteintes de PR ayant pris du rofecoxib pendant 8 semaines ont ressenti un soulagement de leurs symptômes par rapport aux personnes ayant pris une « pilule de sucre » ou placebo. Concrètement, les personnes ont eu une amélioration de 20% du nombre d'articulations sensibles et enflées, et une amélioration de 20% d'au moins trois autres mesures sur cinq, comme le niveau de douleur rapporté, le niveau d'activité de la maladie décrit, la capacité à effectuer les activités quotidiennes, le contrôle physique et les résultats sanguins.

Il a également été mis en évidence que 25 mg de rofecoxib étaient tout aussi efficaces que 50 mg sur 8 semaines.

Ces études ont également montré que le rofecoxib était tout aussi efficace que le naxopren sur 9 mois.

Est-il sûr ?
Le nombre de personnes ayant souffert d'ulcères et de saignements est moins important avec le rofecoxib qu'avec le naproxen, pendant pendant 9 mois. Mais davantage de personnes ont arrêté de prendre du rofecoxib que le placebo en raison des effets secondaires.

L'étude sur 9 mois a montré que le rofecoxib et le naproxen entraînaient un nombre identique de difficultés rénales, mais que le rofecoxib entraînait davantage de problèmes cardiaques, comme des crises cardiaques. La raison expliquant les problèmes cardiaques n'est pas claire actuellement.

Quel est le résultat ?

Le rofecoxib à 50 mg (soit deux fois la dose recommandée) fonctionne tout aussi bien qu'un gramme de naproxen pour réduire la douleur et l'inflammation en PR. Il est plus sûr pour l'estomac que le naproxen pendant 9 mois, mais à long terme, son innocuité n'a pas été démontrée.

Des problèmes cardiaques, comme des crises cardiaques, se sont produits davantage chez les personnes prenant 50 mg de rofecoxib pendant 9 mois, que chez les personnes prenant du naproxen ; par conséquent, la précaution est recommandée chez les personnes les plus à risques de problèmes cardiaques.

Des études supplémentaires doivent être réalisées pour évaluer la rentabilité et les effets à long terme du rofecoxib.

Conclusions des auteurs: 

Chez les patients atteints de PR, il a été démontré que le rofecoxib présente un degré d'efficacité supérieur au placebo, tout en ayant un profile de sécurité similaire. Le rofecoxib présente un degré d'efficacité similaire au naproxen, mais avec un taux d'ulcères et de saignements gastro-intestinaux significativement plus faible. Le rofecoxib a été associé à un risque supérieur d'IM, mais la significativité et la patho-physiologie de cette probable relation n'est pas claire.

Le rofecoxib a été volontairement retiré des marchés internationaux en octobre 2004. Il ne peut donc pas être prescrit et il n'y a donc pas d'implications médicales concernant son utilisation. Cependant, lorsque l'on envisage les AINS à utiliser, il convient de garder à l'esprit que la toxicité des AINS est variable selon les patients et les médicaments et tend à être liée à la dose et associée à la variation du mode d'action, d'absorption, de distribution et du métabolisme. De nombreuses questions restent sans réponse concernant les bénéfices et les risques associés aux agents sélectifs de la Cox-2 et des études supplémentaires sont en cours. Il est probable que cette question ne trouve pas de réponse avant que la recherche n'ait permis d'obtenir une connaissance plus complète du mécanisme complexe par lequel le système Cox fonctionne.

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Contexte: 

Note de l'éditeur : le médicament anti-inflammatoire rofecoxib (Vioxx) a été retiré du marché à la fin du mois de septembre 2004 quand il a été démontré que son utilisation à long terme (plus de 18 mois) pouvait augmenter les risque de crise cardiaque et d'accident vasculaire cérébral. De plus amples informations sont disponibles sur le site www.vioxx.com.

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie auto-immune systémique entraînant une inflammation constante de la paroi synoviale de nombreuses articulations et des gaines des tendons.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et la toxicité du rofecoxib pour traiter la PR.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans les bases de données électroniques suivantes jusqu’en décembre 2000 : MEDLINE, EMBASE, base des revues systématiques Cochrane, registre Cochrane des essais contrôlés, National Research Register, base de données d'évaluation économique NHS, base de données d'évaluation de la technologie sanitaire. Les bibliographies des articles trouvés ont été étudiées afin d'obtenir des références supplémentaires. Les fabricants du rofecoxib, MSD, ont également été sommés par l'institut national britannique pour l'excellence clinique de fournir des preuves supplémentaires pour informer son évaluation de l'utilisation d'inhibiteurs de la cyclo-oxygénase pour l'arthrite.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais cliniques contrôlés randomisés de planification de groupes parallèle évaluant l'efficacité et/ou la toxicité du rofecoxib en PR ; les essais contre placebo et les essais comparatifs étaient éligibles. Les critères de résultat pertinents devaient être disponibles pour évaluer l'efficacité et/ou la toxicité, comme les résultats OMERACT.

Recueil et analyse des données: 

Les données ont été résumées indépendamment par deux évaluateurs et les résultats ont été comparés selon le degré d'accord. Un outil homologué (Jadad 1996) a été utilisé pour évaluer la qualité des essais contrôlés randomisés. L'analyse prévue consistait à regrouper, lorsque cela était possible, les mesures des résultats continus en utilisant des différences moyennes ou moyennes standardisées, et les mesures de résultats dichotomiques en utilisant des rapports de risque relatif.

Résultats principaux: 

Deux essais contrôlés randomisés évaluant le rofecoxib pour le traitement de la PR ont été identifiés et ont satisfait aux critères d'inclusion. Le premier comparait le rofecoxib à un placebo et avait été conçu pour évaluer la sécurité et l'efficacité de différentes doses de rofecoxib. Le deuxième comparait le rofecoxib au naproxen et avait été initialement conçu pour évaluer la sécurité du rofecoxib et n'incluait donc pas toutes les mesures d'efficacité de PR recommandées. Le nombre total de répondeurs à l'ACR 20 ayant reçu une dose de 25mg (82/ 171 = 48%) ou de 50 mg (86/161 = 53%) a été significativement supérieur du point de vue statistique au nombre de ceux qui recevaient un placebo (58/168 = 35% ) (RR 1,39 IC : 1,07, 1,80 et RR 1,55 IC : 1,20, 1,99 respectivement) sans différence statistiquement significative entre les doses de 25 et 50 mg. Le profile de sécurité du rofecoxib a été similaire à celui du placebo. Dans l'essai comparatif, le rofecoxib à une dose de 50 mg/jour a montré une efficacité similaire au naproxen à une dose de 500 mg deux fois par jour. Cependant, les taux combinés d'événements gastro-intestinaux (GI) significatifs du point de vue clinique (perforations, ulcères, saignements ou obstructions) a été plus faible avec le rofecoxib qu'avec le naxopren (RR 0,46, IC à 95%, de 0,34 à 0,63) en raison d'une réduction du nombre d'ulcères et de saignements. Par rapport aux patients prenant du naproxen, les patients prenant du rofecoxib présentaient un risque supérieur d'être victime d'un accident cardiovasculaire (45/4047 = 1,1% vs 19/4029 =0,47%) (RR 2,36 IC 1,38 à 4,02) et un risque supérieur d'être victime d'un infarctus du myocarde (IM) non mortel (18/4047 =0,44% et 4/4029 =0,1%) (RR 4,48, IC à 95%, de 1,52 à 13,23).

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.