Traitement médical pré- et post-opératoire pour la chirurgie de l'endométriose

Problématique de la revue

Quels sont les effets des traitements médicaux de suppression hormonale administrés avant et/ou après le traitement chirurgical de l'endométriose par rapport à la chirurgie seule ou au traitement médical avant et/ou après la chirurgie ?

Contexte

Dans l'endométriose, des tissus comme la paroi de l'utérus commencent à se développer à d'autres endroits, comme les ovaires et les trompes de Fallope. Cette affection touche 10 à 15 % des femmes en âge de procréer et pourrait provoquer des douleurs dans le bas du ventre (douleurs pelviennes) ou dans le dos (qui s'aggravent généralement pendant les règles), des rapports sexuels douloureux et des difficultés pour tomber enceinte.

Le traitement visant à abaisser les niveaux d'hormones de reproduction (appelé traitement médical de suppression hormonale) est courant pour réduire la taille du tissu endométrial ainsi que la chirurgie pour le retirer. Le traitement médical peut réduire la douleur ou sa réapparition, diminuer les récidives de la maladie (les chances qu'elle revienne) et améliorer le taux de grossesse. Les bénéfices potentiels des médicaments pourraient dépendre du fait qu'ils sont administrés avant ou après une intervention chirurgicale pour endométriose, mais les données probantes ne sont pas claires.

Caractéristiques des études

Nous avons trouvé 25 essais contrôlés randomisés (études cliniques où les personnes sont placées au hasard dans l'un des deux groupes de traitement ou plus) impliquant 3378 femmes qui ont subi une intervention chirurgicale avec ou sans traitement médical. Nous avons utilisé le terme « chirurgie seule » pour désigner le placebo ou l'absence de traitement médical. Les données probantes ont été mises à jour en novembre 2019.

Principaux résultats

Le traitement médical a montré des effets variables sur la douleur, la réapparition de la douleur ou de la maladie et le taux de grossesse lorsqu'il est utilisé avant ou après une intervention chirurgicale pour endométriose. Toutefois, en ce qui concerne les critères de jugement de la récidive de la maladie et de la grossesse, il se peut que le traitement soit plus efficace après l'intervention chirurgicale par rapport à la chirurgie seule et par rapport aux autres comparaisons examinées.

Comparaison entre le traitement médical avant l'intervention chirurgicale et le placebo ou l'absence de traitement médical

Des données probantes d’un niveau de confiance très faible suggèrent que si la récidive des douleurs pelviennes à 12 mois ou moins est de 24 % chez les femmes ayant subi une chirurgie seule, les probabilités avec un traitement médical avant l'opération seraient comprises entre 17 % et 40 %.

Des données probantes d’un niveau de confiance très faible suggèrent que si la récidive de la maladie à 12 mois ou moins est de 45 % chez les femmes ayant subi une chirurgie seule, les probabilités de récidive avec un traitement médical avant l'intervention seraient comprises entre 39 % et 65 %.

Des données probantes d’un niveau de confiance très faible suggèrent que si le taux de grossesse est de 58 % chez les femmes ayant subi une chirurgie seule, la probabilité avec un traitement médical avant l'opération serait comprise entre 53 % et 79 %.

Traitement médical après une opération chirurgicale comparé à un placebo ou à l'absence de traitement médical

Des données probantes d’un niveau de confiance faible suggèrent que si la récidive de la douleur à 12 mois ou moins est de 26 % chez les femmes ayant subi une chirurgie seule, les probabilités avec un traitement médical après l'opération seraient comprises entre 13 et 24 %.

Des données probantes d’un niveau de confiance faible suggèrent que si la récidive de la maladie à 12 mois ou moins est de 17 % chez les femmes ayant subi une chirurgie seule, les probabilités avec un traitement médical après l'opération seraient comprises entre 3 et 9 %.

Des données probantes d’un niveau de confiance très faible suggèrent que si la récidive de la maladie à 12 mois ou moins (classification différente utilisée) est de 45 % chez les femmes ayant subi une chirurgie seule, les probabilités avec un traitement médical après l'opération seraient comprises entre 30 et 52 %.

Des données probantes d’un niveau de confiance modéré suggèrent que si le taux de grossesse est de 34 % chez les femmes ayant subi une chirurgie seule, les probabilités avec un traitement médical après l'opération seraient comprises entre 35 et 48 %.

Comparaison entre le traitement médical avant la chirurgie et le traitement médical après la chirurgie

Des données probantes d’un niveau de confiance faible suggèrent que si la récidive des douleurs pelviennes à 12 mois ou moins est de 20 % chez les femmes ayant suivi un traitement médical après la chirurgie, les probabilités avec un traitement médical avant la chirurgie seraient comprises entre 19 % et 41 %.

Des données probantes d’un niveau de confiance très faible suggèrent que si la récidive de la maladie à 12 mois ou moins est de 40 % chez les femmes ayant suivi un traitement médical après la chirurgie, les probabilités avec un traitement médical avant la chirurgie seraient comprises entre 39 % et 66 %.

Des données probantes d’un niveau de confiance très faible suggèrent que si le taux de grossesse est de 60 % chez les femmes qui suivent un traitement médical après la chirurgie, les probabilités avec un traitement médical avant la chirurgie seraient comprises entre 54 % et 78 %.

Niveau de confiance des données probantes

Les données probantes étaient d’un niveau de confiance très faible à modéré.

Conclusions des auteurs: 

Nos résultats indiquent que les données sur l'efficacité du traitement médical pour l'endométriose ne sont pas concluants, en ce qui concerne le moment d’administration du traitement de suppression hormonale par rapport à la chirurgie pour l'endométriose. Dans nos diverses comparaisons du moment d’administration du traitement de suppression hormonale, les femmes qui reçoivent un traitement médical postopératoire par rapport à celles qui ne reçoivent pas de traitement médical ou un placebo pourraient en tirer un bénéfice en termes de récidive de la douleur, de récidive de la maladie et de grossesse. Il n'y a pas suffisamment de données probantes concernant le traitement de suppression hormonale administré à d'autres moments par rapport à la chirurgie pour les femmes atteintes d'endométriose.

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Contexte: 

L'endométriose est une affection gynécologique courante qui touche 10 à 15 % des femmes en âge de procréer et pourrait provoquer la dyspareunie, la dysménorrhée et l’infertilité. Une stratégie de traitement consiste à combiner la chirurgie et un traitement médical pour réduire les récidives de l'endométriose. Bien que la combinaison de la chirurgie et du traitement médical semble être bénéfique, il y a un manque de clarté quant au moment approprié où le traitement médical doit être utilisé en relation avec la chirurgie, c'est-à-dire avant, après, ou à la fois avant et après la chirurgie, pour maximiser la réponse au traitement.

Objectifs: 

Déterminer l'efficacité des traitements médicaux de suppression hormonale avant, après ou à la fois avant et après une opération d'endométriose afin d’améliorer les symptômes de la douleur, de réduire les récidives de la maladie et d’augmenter les taux de grossesse.

Stratégie de recherche documentaire: 

En novembre 2019, nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la gynécologie et la fertilité (CGF), CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL et dans deux registres d'essais, ainsi qu'une vérification des références et des contacts avec les auteurs des études et des experts dans le domaine afin d'identifier des études supplémentaires.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) qui comparent les traitements médicaux pour la suppression hormonale avant, après ou avant et après la chirurgie thérapeutique pour l'endométriose.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont extrait les données et évalué le risque de biais de façon indépendante. Dans la mesure du possible, nous avons combiné les données en utilisant le risque relatif (RR), la différence moyenne standardisée ou la différence moyenne (DM) et des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Les principaux critères de jugement étaient les suivants : douleurs de l'endométriose mesurées par une échelle visuelle analogique (EVA) de la douleur, d'autres échelles validées ou des critères de jugement dichotomiques ; et récidive de la maladie comme en témoignent les scores de l'EEC (Endoscopic Endometriosis Classification), de la rAFS (revised American Fertility Society) ou de la rASRM (revised American Society for Reproductive Medicine) à la laparoscopie de contrôle.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 25 essais avec 3378 femmes atteintes d'endométriose. Nous avons utilisé le terme « chirurgie seule » pour désigner le placebo ou l'absence de traitement médical.

Traitement médical pré-opératoire comparé à un placebo ou à l'absence de traitement médical

Par rapport à la chirurgie seule, nous ignorons si la suppression hormonale médicale pré-opératoire réduit la récidive de la douleur à 12 mois ou moins (dichotomique) (RR 1,10, IC à 95 % 0,72 à 1,66 ; 1 ECR, n = 262 ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) ou si elle réduit la récidive de la maladie à 12 mois - total (Score de l'American Fertility Society, AFS) (DM -9,6, IC à 95 % -11,42 à -7,78 ; 1 ECR, n = 80 ; données probantes d’un niveau de confiance très faible).

Nous ignorons si la suppression hormonale médicale pré-opératoire diminue la récidive de la maladie à 12 mois ou moins (stade EEC) par rapport à la chirurgie seule (RR 1,11, IC à 95 % 0,86 à 1,43 ; 1 ECR, n = 262 ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Nous ignorons si la suppression hormonale médicale pré-opératoire améliore les taux de grossesse par rapport à la chirurgie seule (RR 1,18, IC à 95 % 0,97 à 1,45 ; 1 ECR, n = 262 ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Aucun essai n'a rapporté de douleur pelvienne à 12 mois ou moins (continue) ou de récidive de la maladie à 12 mois ou moins.

Traitement médical post-chirurgical comparé à un placebo ou à l'absence de traitement médical

Nous ignorons quelle est l'amélioration observée pour les douleurs à 12 mois ou moins (critères de jugement continus) en comparant la suppression hormonale médicale post-chirurgicale et la chirurgie seule (DMS -0,79, IC à 95 % -1,02 à -0,56 ; 3 ECR, n = 340 ; I2 = 91 % ; données probantes d’un niveau de confiance très faible).

Par rapport à la chirurgie seule, le traitement médical postopératoire pourrait réduire la récidive de la douleur à 12 mois ou moins (dichotomique) (RR 0,70, IC à 95 % 0,52 à 0,94 ; 5 ECR, n = 657 ; I2 = 0 % ; données probantes d’un niveau de confiance faible).

Nous ignorons si la suppression hormonale médicale postopératoire améliore la récidive de la maladie à 12 mois - au total (score AFS) par rapport à la chirurgie seule (DM -2,29, IC à 95 % -4,01 à -0,57 ; 1 ECR, n = 51 ; données probantes d’un niveau de confiance très faible).

La récidive de la maladie à 12 mois ou moins pourrait être réduite avec une suppression hormonale médicale postopératoire par rapport à la chirurgie seule (RR 0,30, IC à 95 % 0,17 à 0,54 ; 4 ECR, n = 433 ; I2 = 58 % ; données probantes d’un niveau de confiance faible).

Nous ignorons si la suppression hormonale médicale postopératoire améliore la récidive de la maladie à 12 mois ou moins (stade EEC) (RR 0,88, IC à 95 % 0,67 à 1,15 ; 1 ECR, n = 285 ; données probantes d’un niveau de confiance très faible).

Le taux de grossesse est probablement plus élevé avec la suppression hormonale médicale postopératoire qu'avec la chirurgie seule (RR 1,19, IC à 95 % 1,02 à 1,38 ; 11 ECR, n = 955 ; I2 = 27 % ; données probantes d’un niveau de confiance modéré).

Traitement médical pré- et post-opératoire comparé à la chirurgie seule ou à la chirurgie et le placebo

Aucun essai n'a été identifié lors de la recherche de cette comparaison.

Traitement médical pré-opératoire comparé au traitement médical postopératoire

Nous ignorons quelle est la différence de récidive des douleurs à 12 mois ou moins (dichotomique) entre le traitement de suppression hormonale médical postopératoire et pré-opératoire (RR 1,40, IC à 95 % 0,95 à 2,07 ; 2 ECR, n = 326 ; I2 = 2 % ; données probantes d’un niveau de confiance faible).

Nous ignorons quelle est la différence de récidive de la maladie à 12 mois ou moins (stade EEC) entre le traitement de suppression hormonale médical postopératoire et pré-opératoire (RR 1,26, IC à 95 % 0,97 à 1,65 ; 1 ECR, n = 273 ; données probantes d’un niveau de confiance très faible).

Nous ignorons quelle est la différence de taux de grossesse entre le traitement de suppression hormonale médical postopératoire et pré-opératoire (RR 1,08, IC à 95 % 0,90 à 1,30 ; 1 ECR, n = 273 ; données probantes d’un niveau de confiance très faible).

Aucun essai n'a fait état de douleurs pelviennes à 12 mois ou moins (critères de jugement continus), de récidive de la maladie à 12 mois - totale (score AFS) ou de récidive de la maladie à 12 mois ou moins (dichotomique).

Traitement médical postopératoire comparé au traitement médical pré et postopératoire

Aucun essai n'a été identifié lors de la recherche de cette comparaison.

Examen des effets indésirables graves des traitements médicaux

Il n'y avait pas suffisamment de données probantes pour tirer une conclusion concernant les effets indésirables graves, car aucune étude ne rapportait de données pouvant être analysées.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Julia Caratini et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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