Drainage du liquide céphalo-rachidien dans la chirurgie d'un anévrisme aortique thoraco-abdominal et thoracique

Un anévrisme correspond à la dilatation locale d'un vaisseau sanguin susceptible de se rompre. La chirurgie d'un anévrisme aortique nécessite un clampage de l'aorte, la plus grosse artère de l'organisme. Ceci permet de réduire l'approvisionnement en sang et en oxygène dans la moelle épinière (ischémie) et des lésions tissulaires peuvent entraîner une paralysie partielle ou incomplète des membres inférieurs (parésie) et une paraplégie (paralysie des jambes et de la partie inférieure du corps). Ces déficits sont souvent irréversibles. La pression du liquide céphalo-rachidien (LCR) augmente lors du clampage, diminuant ainsi davantage la pression de perfusion de la moelle épinière. Étant donné que l'approvisionnement sanguin vers la moelle épinière est de plus en plus perturbé, les probabilités de paraplégie augmentent. Plusieurs traitements sont administrés pour réduire l'insulte ischémique dans la moelle épinière y compris de courts shunts sanguins (comme un pontage atrio-fémoral distal et une reconnexion des vaisseaux intercostaux et lombaires), des interventions pharmaceutiques (pour protéger les vaisseaux sanguins cardiaques et cérébraux), un refroidissement épidural et un drainage du LCR. Le drainage du LCR dans la région lombaire peut diminuer la pression du LCR, améliorer le flux sanguin dans la moelle épinière et réduire les risques de lésions ischémiques dans la moelle épinière.

Les preuves disponibles ne recommandent pas le drainage du LCR comme méthode de protection. Les auteurs de la revue ont effectué des recherches approfondies dans la littérature médicale et identifié trois essais randomisés impliquant un total de 287 participants opérés pour des risques élevés d'anévrismes aortiques thoraco-abdominaux. Toutes ces études recouraient au drainage du LCR, en plus d'autres mesures de protection de la moelle épinière. Dans le premier essai composé de 98 patients, des déficits neurologiques au niveau des extrémités inférieures sont apparus chez environ un tiers des patients avec ou sans drainage. Ces déficits ont été observés dans les 24 heures suivant l'opération chez 21 patients (68 %) et entre 3 et 22 jours chez 10 patients (32 %). Le deuxième essai composé de 33 patients signalait que la combinaison d'un drainage du LCR et d'une papavérine dans la région de la moelle épinière (par voie intrathécale) diminuait le taux de déficits neurologiques postopératoires par rapport aux groupes témoins. Dans le troisième essai impliquant 145 patients, le drainage a débuté au cours de l'opération et s'est poursuivi pendant 48 heures suite à la chirurgie. Les cas de paraplégie ou de paraparésie ont diminué avec un drainage du LCR (2,7 % des patients avec drainage contre 12,2 % dans le groupe témoin).

Conclusions des auteurs: 

Il existe des données limitées recommandant le rôle d'un DLCR dans la chirurgie d'un anévrisme thoraco-abdominal et thoracique pour la prévention de lésions neurologiques. Des études cliniques et expérimentales supplémentaires devront être réalisées.

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Contexte: 

Lors de la chirurgie d'un anévrisme aortique, un clampage croisé peut provoquer un approvisionnement sanguin inadéquat dans la moelle épinière entraînant un déficit neurologique. Le drainage du liquide céphalo-rachidien (DLCR) peut augmenter la pression de perfusion dans la moelle épinière et donc réduire les risques de lésions ischémiques dans la moelle épinière.

Objectifs: 

Déterminer les effets d'un DLCR lors de la chirurgie d'un anévrisme aortique thoraco-abdominal (AATA) et thoracique sur les risques de développement de lésions de la moelle épinière.

La stratégie de recherche documentaire: 

Pour cette mise à jour, le coordinateur des recherches bibliographiques d'essais cliniques du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué des recherches dans le registre spécialisé (dernières recherches effectuées le 31 mai 2012) et CENTRAL (2012, numéro 5) afin de trouver des publications décrivant des essais contrôlés randomisés concernant le drainage du liquide céphalo-rachidien lors de la chirurgie d'un anévrisme aortique thoraco-abdominal et thoracique. Les références bibliographiques des articles pertinents ont été examinées.

Critères de sélection: 

Des essais randomisés impliquant le DLCR au cours de la chirurgie d'un AATA et thoracique.

Recueil et analyse des données: 

Les deux auteurs ont indépendamment évalué la qualité méthodologique des essais. SNK a extrait des données et GS les a vérifiées.

Résultats principaux: 

Trois essais totalisant 287 participants opérés d'un AATA de type I ou II ont été inclus.

Dans le premier essai composé de 98 participants, des déficits neurologiques au niveau des extrémités inférieures sont apparus chez 14 patients (30 %) du groupe de DLCR et chez 17 patients (33 %) des groupes témoins. Ces déficits ont été observés dans les 24 heures suivant l'opération chez 21 participants (68 %) et entre 3 et 22 jours chez 10 participants (32 %). Le DLCR ne présentait aucun effet bénéfique pour la prévention de lésions ischémiques dans la moelle épinière.

Le deuxième essai composé de 33 participants utilisait la combinaison d'un DLCR et d'une papavérine intrathécale. Il montrait une diminution statistiquement significative du taux de déficit neurologique postopératoire ( P = 0,039) par rapport aux groupes témoins. Une analyse a été réalisée lorsque seulement un tiers de la taille estimée de l'échantillon avait rejoint l'essai.

Dans le troisième essai, la réparation d'un AATA a été réalisée chez 145 participants. Un DLCR a été initié au cours de l'opération et s'est poursuivi pendant 48 heures suite à la chirurgie. Des cas de paraplégie ou de paraparésie sont apparus chez 9 des 74 participants (12,2 %) du groupe témoin contre 2 des 82 participants (2,7 %) bénéficiant d'un DLCR (P = 0,03). Dans l'ensemble, le DLCR a diminué de 80 % les risques relatifs de déficits postopératoires. Une méta-analyse a montré un odds ratio (OR) de 0,48 (intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,25 à 0,92). Pour les essais concernant un DLCR seul, l'OR était de 0,57 (IC à 95 % 0,28 à 1,17) et pour une analyse en intention de traiter dans les études concernant un DLCR seul, l'OR restait identique.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.