Aucune preuve n'indique que les mesures utilisées pour protéger les reins des patients pendant la période péri-opératoire sont bénéfiques

Les reins peuvent être endommagés pendant une opération en raison d'une atteinte directe ou indirecte. Les raisons en sont multiples et comprennent des modifications physiologiques engendrées par la chirurgie et par la réponse de l'organisme à une telle agression. Les lésions aux reins pendant la période périopératoire sont associées à une morbidité et à une mortalité significatives. Cette mise à jour de la revue Cochrane a étudié 72 essais contrôlés randomisés (ECR) avec 4378 participants (données de recherche jusqu'à août 2012); les interventions incluaient le plus souvent des interventions pharmacologiques (administration de dopamine et de ses analogues, diurétiques, inhibiteurs des canaux calciques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA), N-acetylcystéine, facteur natriurétique auriculaire, bicarbonate de sodium, antioxydants et érythropoïétine) ou des liquides d'hydratation sélectionnés. Nous avons tenté d'identifier d'éventuels dommages aux reins en évaluant la fonction rénale jusqu' à sept jours après l'opération.

Aucune preuve claire issue des ECR disponibles ne suggère que l'une des mesures utilisées pour protéger les reins pendant la période péri-opératoire soit bénéfique. Ces résultats valaient pour 14 études portant sur des patients atteints de lésion rénale préexistante et pour 24 études qui ont été considérées comme de bonne qualité méthodologique. Les critères de jugement principaux de ces études étaient la mortalité et latteinte rénale aiguë. La mortalité rapportée dans les études à faible risque de biais n'était pas différente entre les groupes d'intervention et les groupes témoin (rapport des cotes (RC) 1,01, intervalle de confiance (IC) à 95% 0,52 à 1,97) il en était de même pour latteinte rénale aiguë (RC 1,05, IC à 95% 0,55 à 2,03). Le résumé des résultats donnait une vision similaire. Nous en concluons donc que les preuves suggèrent qu'aucune des interventions utilisées actuellement n'est utile pour protéger les reins pendant la période périopératoire, ni qu'aucune n'entraîne d'augmentation des effets délétères.

Conclusions des auteurs: 

Aucune preuve fiable issue de la littérature disponible ne suggère que des interventions au cours de la chirurgie peuvent protéger contre des lésions rénales. Cependant, les critères utilisés pour diagnostiquer une lésion rénale aiguë variaient dans nombre d'études les plus anciennes sélectionnées pour l'inclusion dans cette revue, dont beaucoup étaient ternies par une mauvaise qualité méthodologique, telle qu'un nombre insuffisant de participants et une mauvaise définition des critères de jugement tels que l'insuffisance rénale aiguë et l'atteinte rénale aiguë. Des méthodes récentes de détection des atteintes rénales, telles que l'utilisation de biomarqueurs spécifiques et des critères mieux définis pour identifier les atteintes rénales (RIFLE (risque, atteinte, insuffisance, perte de la fonction rénale et insuffisance rénale terminale) ou AKI ( atteinte rénale aiguë)) pourraient être davantage explorées pour déterminer un éventuel bénéfice provenant des interventions utilisées pour protéger les reins pendant la période périopératoire.

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Contexte: 

Différentes méthodes ont été utilisées pour tenter de protéger la fonction rénale chez les patients subissant une intervention chirurgicale. Elles comprennent le plus souvent des interventions pharmacologiques telles que dopamine et ses analogues, diurétiques, inhibiteurs des canaux calciques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA), N-acétylcystéine (NAC), facteur natriurétique auriculaire (FNA), bicarbonate de sodium, antioxydants et érythropoïétine (EPO).

Objectifs: 

Cette revue vise à déterminer l'efficacité de diverses mesures préconisées pour protéger les reins des patients pendant la période périopératoire.

Nous avons pris en compte les questions suivantes: (1) Les mesures spécifiques connues pour protéger la fonction rénale fonctionnent elles au cours de la période périopératoire? (2) Parmi les mesures utilisées pour protéger les reins pendant la période périopératoire, est-ce qu'une des méthodes se révèle plus efficace que les autres? (3) Parmi les mesures utilisées pour protéger les reins pendant la période périopératoire, est-ce qu'une des méthodes se révèle plus sûre que les autres?

La stratégie de recherche documentaire: 

Dans cette revue mise à jour, nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) ( La Bibliothèque Cochrane, numéro 2, 2012), MEDLINE (Ovid SP) (de 1966 à août 2012) et EMBASE (Ovid SP) (de 1988 à août 2012). A l'origine nous avions effectué une recherche manuelle dans six journaux (Anesthesia and Analgesia, Anesthesiology, Annals of Surgery, British Journal of Anaesthesia, Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Et Journal of Vascular Surgery) (De 1985 à 2004). Cependant, parce que ces revues sont correctement indexées dans MEDLINE, nous avons décidé de nous appuyer exclusivement sur des recherches électroniques sans recherche manuelle dans les revues postérieures à 2004.

Critères de sélection: 

Nous avons sélectionné tous les essais contrôlés randomisés chez les adultes subissant une chirurgie pour laquelle une mesure thérapeutique a été utilisée avec comme objectif de fournir une protection rénale pendant la période périopératoire.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons sélectionné 72 études à inclure dans cette revue. Deux auteurs de la revue ont extrait les données de toutes les études sélectionnées et les ont saisies dans RevMan 5.1; ensuite les données ont été analysées de façon appropriée. Nous avons effectué des analyses en sous-groupe pour les types d'intervention, le type de procédure chirurgicale et la préexistence d'un dysfonctionnement rénal. Nous avons entrepris des analyses de sensibilité pour les études à qualité méthodologique élevée et moyenne.

Résultats principaux: 

La revue mise à jour incluait les données de 72 études, comprenant un total de 4378 participants. Parmi eux, 2291 avaient reçu une forme de traitement et 2087 intervenaient comme témoins. Les interventions consistaient le plus souvent en différents agents pharmaceutiques, tels que dopamine et ses analogues, diurétiques, inhibiteurs des canaux calciques, inhibiteurs de l'ECA, NAC, FNA, bicarbonate de sodium, antioxydants et EPO ou liquides d'hydratation sélectionnés. Une certaine hétérogénéité clinique et des risques variables de biais ont été observés parmi les études, cependant nous avons pu interpréter utilement les données. Les résultats ont montré une hétérogénéité importante et ont indiqué que la plupart des interventions ne fournissaient pas de bénéfice.

Les données sur la mortalité périopératoire ont été rapportées dans 41 études et les données sur l'atteinte rénale aiguë dans 44 études (toutes interventions combinées). En raison d'une hétérogénéité clinique considérable (des scénarios cliniques différents, ainsi qu'une variabilité méthodologique considérable parmi les études), nous n'avons pas réalisé de méta-analyse sur les données combinées.

L'analyse en sous-groupe des principales interventions et des procédures chirurgicales n'a montré aucune influence significative des interventions sur les données de mortalité et datteinte rénale aiguë. Pour le sous-groupe de participants qui présentaient une lésion rénale préexistante, le risque de mortalité de 10 essais (959 participants) a été estimé par un rapport de cotes à (RC) 0,76; intervalle de confiance (IC) à 95% 0,38 à 1,52; le risque de lésion rénale aiguë ( rapporté dans les essais) a été estimé à partir de 11 essais (979 participants) par un RC à 0,43, IC à 95% 0,23 à 0.80. L'analyse en sous-groupe des études considérées comme présentant un faible risque de biais a révélé que pour 19 études rendant compte de la mortalité (1604 participants); le RC était de 1,01, IC à 95% 0,54 à 1.90. Quinze études ont rapporté des données sur l'atteinte rénale aiguë (critère choisi par les études elles mêmes; 1600 participants); le RC était de 1,03, IC à 95% 0,54 à 1.97.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.