L’omalizumab pour le traitement de l'asthme chronique chez l'adulte et l'enfant

Question de la revue

Nous avons examiné les preuves concernant l'effet de l’omalizumab sur les personnes atteintes d'asthme par rapport à un placebo. Nous nous sommes concentrés sur les effets bénéfiques et l'innocuité de l'omalizumab pour les adultes et enfants asthmatiques.

Contexte

L'asthme est une affection respiratoire qui touche des millions de personnes partout dans le monde. On pense que l'allergie peut être un élément important de la maladie pour de nombreuses personnes atteintes d'asthme. L’omalizumab est un médicament qui cible une protéine, appelée IgE, et réduit sa libre circulation dans l'organisme. L’IgE est centralement impliquée dans l'allergie. L'omalizumab est un médicament onéreux qui est généralement administré par injection sous la peau toutes les deux à quatre semaines. Son autorisation lui permet une utilisation chez les patients souffrant d'un asthme insuffisamment contrôlé par le traitement standard nécessitant le recours à des stéroïdes oraux en comprimés utilisés en cures fréquentes ou en continu. Nous avons recherché des preuves permettant de déterminer si l'administration de l’omalizumab est plus ou moins efficace que l'administration d'un placebo.

Les caractéristiques de l'étude

Vingt-cinq études, impliquant 6382 personnes, ont été incluses dans cette revue. Ces études duraient huit à 60 semaines. Tous les patients inclus dans les études présentaient un asthme de gravité variable. Des hommes et femmes ont été inclus, et certaines études comprenaient des enfants et des jeunes.

Toutes les études comparaient l’omalizumab à un placebo. Conformément à la pratique médicale actuelle, la plupart des études (21 sur 25) utilisaient l’omalizumab en injection sous-cutanée. Certaines des études plus anciennes utilisaient l’omalizumab en injection intraveineuse ou administré par inhalation. Les preuves présentées ici sont à jour en juin 2013. La plupart des études étaient financées par l'industrie pharmaceutique.

Résultats principaux

Nous avons trouvé que les personnes recevant de l’omalizumab étaient moins susceptibles d'avoir une poussée (exacerbation) de leur asthme. Par exemple, en moyenne, 26 sur 100 personnes ayant reçu un placebo (sur une période de 16 à 60 semaines) ont eu une exacerbation par rapport à une moyenne de 16 sur 100 personnes recevant l’omalizumab.

Les personnes recevant de l’omalizumab étaient également plus susceptibles d'être en mesure de réduire les doses de stéroïdes inhalés. Par exemple, en moyenne, 21 sur 100 personnes souffrant d'asthme modéré ou sévère qui recevaient un placebo ont été en mesure d'arrêter complètement leur stéroïdes inhalés (sur une période de 28 à 32 semaines) par rapport à une moyenne de 40 sur 100 recevant l’omalizumab.

Les personnes recevant de l’omalizumab ont également ressenti une amélioration de leurs symptômes asthmatiques et de leur qualité de vie liée à la santé.

Les personnes recevant de l’omalizumab n'étaient pas plus ou moins susceptibles d'avoir des effets secondaires indésirables dans l'ensemble. Cependant, les personnes recevant de l’omalizumab étaient plus susceptibles d'avoir des réactions cutanées au point d'injection.

Malheureusement, de nombreux essais dans cette revue incluaient, peut-être, des participants atteints d'asthme modéré, et ce médicament n'est pas autorisé pour ce groupe. D'autres essais devront s'attacher à déterminer si ce médicament est efficace chez les personnes souffrant des formes d'asthme les plus sévères; les preuves de son efficacité dans ce groupe sont de faible qualité, en dépit des recommandations actuelles.

Qualité des preuves

Les preuves présentées dans cette revue sont généralement de qualité modérée. La plupart des études n'ont pas clairement expliqué comment les investigateurs ont décidé ceux des patients devant recevoir de l’omalizumab et ceux devant recevoir un placebo, et cette décision est un élément important d'études bien menées.

Conclusions des auteurs: 

L’omalizumab a été efficace pour réduire les exacerbations de l'asthme et les hospitalisations en traitement d'appoint aux stéroïdes inhalés et pendant les phases de réduction progressive des stéroïdes dans les essais cliniques. L’omalizumab était significativement plus efficace que le placebo pour augmenter le nombre de participants qui ont été en mesure de réduire ou arrêter les stéroïdes inhalés. L’omalizumab était généralement bien toléré, bien que plus de réactions au point d'injection ont été observées avec l’omalizumab. Une évaluation plus poussée est nécessaire dans les populations d'enfants tout comme la comparaison directe avec des CSI en double placebo. Bien que les analyses en sous-groupe suggèrent que les participants recevant de la prednisolone avaient un meilleur contrôle de l'asthme lorsqu'ils recevaient l’omalizumab, il reste à être testé de manière prospective si l'ajout d’omalizumab a un effet d'épargne de la prednisolone. On ignore également s'il existe un niveau de départ seuil d’IgE sérique pour une efficacité optimale de l’omalizumab. Étant donné le coût élevé du médicament, l'identification de biomarqueurs prédicteurs de la réponse est d'importance majeure pour les recherches futures.

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Contexte: 

L'asthme est une maladie respiratoire qui affecte environ 300 millions de personnes dans le monde et est associé à une morbidité et une mortalité importantes. L’omalizumab est un anticorps monoclonal qui se fixe et inhibe les immunoglobulines E (IgE) sériques Il est appelé médicament anti-IgE . L'IgE est un médiateur immunitaire impliqué dans des manifestations cliniques de l'asthme. Une mise à jour récente des recommandations du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) de 2013 préconise l’omalizumab pour une utilisation en tant que traitement additionnel chez les adultes et les enfants de plus de six ans souffrant d'un asthme allergique persistant sévère à IgE insuffisamment contrôlé qui nécessite un recours continu ou fréquent aux corticostéroïdes oraux.

Objectifs: 

Évaluer les effets de l’omalizumab par rapport à un placebo ou à un traitement conventionnel pour le traitement de l'asthme chez l'adulte et l'enfant.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé des essais du groupe Cochrane sur les voies respiratoires pour les études potentiellement pertinentes. La recherche la plus récente a été réalisée en juin 2013. Nous avons également vérifié les références bibliographiques des essais inclus et consulté les registres d'essais en ligne et les sites Internet des laboratoires pharmaceutiques.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés examinant un anti-IgE quelque soient le mode d'administration et la durée Les essais avec des co-interventions étaient inclus, si c'étaient les mêmes dans chaque bras.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué la qualité des études, extrait et saisi les données. Trois modes d'administration ont été identifiés dans la littérature publiée : en inhalation et en injection par voie intraveineuse ou sous-cutanée. Le principal objet de la revue mise à jour est l'administration sous-cutanée, car c'est la voie actuellement utilisée dans la pratique clinique. Une analyse en sous-groupes a été réalisée selon la gravité de l'asthme. Les données ont été extraites de sources publiées et non publiées.

Résultats principaux: 

En tout, 25 essais ont été inclus dans la revue, y compris 11 nouvelles études depuis la dernière mise à jour, avec un total de 19 ayant examiné l'efficacité des injections sous-cutanées d'anti-IgE en traitement adjuvant au traitement par corticostéroïdes.

Pour les participants atteints d'asthme modéré ou sévère recevant un traitement de fond de corticoïdes inhalés (CSI), il y avait un avantage significatif en faveur de l’omalizumab sous-cutané dans l'exacerbation de l'asthme (rapport des cotes (RC) 0,55, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,42 à 0,60 ; dix études, 3261 participants). Pour les personnes souffrant d'une exacerbation de l'asthme cela représente une réduction absolue passant de 26 % pour les participants sous placebo à 16 % pour les participants sous omalizumab sur une période de 16 à 60 semaines. Un bénéfice significatif a été noté pour l’omalizumab sous-cutané par rapport au placebo en ce qui concerne la réduction des hospitalisations (RC 0,16, IC à 95 % 0,06 à 0,42 ; quatre études, 1824 participants), ce qui représente une réduction absolue du risque passant de 3 % avec le placebo à 0,5 % avec l’omalizumab sur une période de 28 à 60 semaines. Aucune donnée séparée sur les hospitalisations n'était disponible pour le sous-groupe de l'asthme sévère, et toutes ces données étaient rapportées pour des participants présentant un diagnostic d'asthme modéré à sévère. Les participants traités avec l’omalizumab sous-cutané ont également été significativement plus susceptibles d'être en mesure d'arrêter complètement leur CSI que ceux traités avec un placebo (RC 2,50, IC à 95 % 2,00 à 3,13), et une réduction légère, mais statistiquement significative de la dose de stéroïdes inhalés quotidiennement était rapporté chez les participants traités par l’omalizumab par rapport à ceux ayant reçu un placebo (différence moyenne pondérée (DMP) de -118 mcg équivalent par jour de dipropionate de béclométhasone (DPB), IC à 95 % -154 à -84). Cependant, aucune différence significative entre les groupes omalizumab et placebo n'a été observée concernant le nombre de participants qui étaient capables de se sevrer d'un traitement par corticoïdes oraux (CSO) (RC 1,18, IC à 95 % 0,53 à 2,63).

Les participants traités avec l’omalizumab sous-cutané en complément du traitement par corticostéroïdes ont eu une réduction petite mais significative du recours à des bêta2-agonistes de secours par rapport à un placebo (différence moyenne (DM) -0,39 inhalation par jour, IC à 95 % -0,55 à -0,24 ; neuf études, 3524 participants). Ce bénéfice a été observé dans le sous-groupe d'asthme modéré à sévère (DM -0,58, IC à 95 % -0,84 à -0,31) et dans le sous-groupe d'asthme sévère (DM -0,30, IC à 95 % -0,49 à -0,10) sur un traitement de fond de corticoïdes inhalés; cependant, aucune différence significative entre l’omalizumab sous-cutané et un placebo n'a été notée pour ce critère de jugement chez les participants atteints d'asthme sévère qui recevaient un traitement de fond de corticoïdes oraux et inhalés. Significativement moins d'événements indésirables graves ont été rapportés chez les participants assignés à l’omalizumab sous-cutané que chez ceux recevant un placebo (RC 0,72, IC à 95 % 0,57 à 0,91 ; 15 études, 5713 participants), mais davantage de réactions au point d'injection ont été observées (de 5,6 % avec le placebo à 9,1 % avec l’omalizumab).

Pour refléter la pratique clinique actuelle, la discussion des résultats est limitée à la voie sous-cutanée, et les essais portant sur l'administration par voie intraveineuse et par inhalation ont été archivés.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.