Décompression chirurgicale d'un œdème cérébral lors d'un accident vasculaire cérébral ischémique aigu

Environ quatre cinquièmes des accidents vasculaires cérébraux sont dus à l'obstruction d'une artère dans le cerveau. Lorsque cette artère est obstruée, une partie du cerveau est endommagée, on parle alors d'« infarctus cérébral ». Si une grosse artère est obstruée, la zone des lésions cérébrales peut être importante. Environ 24 à 48 heures après un infarctus important, le cerveau peut gonfler, entraînant une augmentation dangereuse de la pression à l'intérieur de la tête. Une chirurgie visant à retirer une partie de l'os crânien correspondant à la zone enflée du cerveau permet de réduire la pression. Les résultats issus d'essais cliniques récents ont révélé que la chirurgie limitait les risques de mort. Toutefois, les survivants présentaient une invalidité modérée à grave exigeant une aide pour les activités de la vie quotidienne. Ces résultats concernent uniquement les personnes de 60 ans ou plus jeunes.

Conclusions des auteurs: 

La décompression chirurgicale réduit les risques de décès et les cas de décès ou d'invalidité grave définie conformément à l'ERm > 4 chez des patients âgés de 60 ans ou moins présentant un infarctus hémisphérique et un œdème importants. Les critères optimaux pour sélectionner les patients et la durée de la chirurgie décompressive restent à définir. Étant donné que la survie peut être aux dépens d'une invalidité importante, une intervention chirurgicale doit être le traitement de choix uniquement lorsqu'il est dans le meilleur intérêt du patient, en fonction de ses préférences. Étant donné que tous les essais ont été arrêtés prématurément, une surestimation de l'ampleur de l'effet ne doit pas être exclue.

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Contexte: 

Un infarctus cérébral important est associé à un taux de mortalité élevé. Malgré l'utilisation de traitements médicaux standards comme l'hyperventilation, le mannitol, les diurétiques, les corticostéroïdes et les barbituriques, les résultats relatifs à cette pathologie restent médiocres. Une chirurgie décompressive pour soulager la pression intracrânienne est réalisée dans certains cas, bien que les preuves concernant tout effet bénéfique clinique n'aient été rendues disponibles que récemment. Ceci est une mise à jour d’une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2002.

Objectifs: 

Examiner les effets d'une intervention chirurgicale décompressive chez les patients ayant souffert d'un accident vasculaire cérébral ischémique aigu important et compliqué d'un œdème cérébral, mais aussi évaluer si une intervention chirurgicale décompressive est efficace pour améliorer la survie ou la survie sans causer d'invalidité grave.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (dernières recherches effectuées en octobre 2010), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2010, numéro 7), MEDLINE (1966 à octobre 2010), EMBASE (1980 à octobre 2010) et Science Citation Index (octobre 2010). Nous avons également effectué des recherches dans les listes bibliographies de tous les articles pertinents.

Critères de sélection: 

Des études contrôlées randomisées portant sur une intervention chirurgicale décompressive associée à un traitement médical par rapport à un traitement médical seul chez des patients présentant un infarctus cérébral cliniquement et radiologiquement confirmé et compliqué d'un œdème cérébral.

Recueil et analyse des données: 

Un auteur a évalué les titres et extrait les études pertinentes. Ce même auteur a extrait des données et discuté avec tous les auteurs à des fins de clarification. Les résultats révélaient des cas de décès à la fin du suivi, des cas de décès ou une invalidité définie conformément à l'échelle de Rankin modifiée (ERm) > 3 à la fin du suivi, des cas de décès ou une invalidité grave définie conformément à l'ERm > 4 à 12 mois et une invalidité définie conformément à l'ERm allant de 4 ou 5 à 12 mois. Ces résultats sont obtenus grâce au rapport de cotes Peto (RC Peto) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus trois essais dans cette revue, totalisant 134 patients âgés de 60 ans ou moins. La période consacrée à l'intervention était de 30 heures dès la survenue de l'accident vasculaire cérébral dans deux études et de 96 heures dans une étude. Tous les essais ont été arrêtés prématurément. La décompression chirurgicale réduisait les risques de décès à la fin du suivi (RC 0,19, IC à 95 % 0,09 à 0,37) et les risques de décès ou d'invalidité définie conformément à l'ERm > 4 à 12 mois (RC 0,26, IC à 95 % 0,13 à 0,51). Les cas de décès ou d'invalidité définie conformément à l'ERm > 3 à la fin du suivi n'étaient pas identiques dans tous les bras de traitement (RC 0,56, IC à 95 % 0,27 à 1,15).

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.