Nombre d'embryons à transférer chez les femmes ayant recours à la procréation médicalement assistée (PMA)

Question de la revue :

Combien d'embryons doivent être transférés chez les couples ayant recours à la PMA ?

Contexte :

Les grossesses multiples entrainent des risques graves pour la santé de la mère (comme un accouchement prématuré, du diabète et une pression artérielle élevée) et des bébés, qui sont davantage exposés à des risques de naissance prématurée, de petit poids de naissance, de paralysie cérébrale et de mortalité périnatale par rapport aux bébés uniques. Le transfert d'un embryon unique est maintenant sérieusement envisagé afin de réduire les cas de grossesses multiples, mais cette décision doit être pondérée avec le risque de diminution du taux global de naissances vivantes. Des chercheurs de la Collaboration Cochrane ont passé en revue les preuves concernant le nombre d'embryons transférés chez des femmes ayant recours à la PMA. Cette recherche est à jour jusqu'à juillet 2013.

Caractéristiques des études :

Nous avons trouvé 14 essais contrôlés randomisés totalisant 2165 participantes. La majorité de ces essais n'étaient pas financés par des partenaires commerciaux.

Principaux résultats :

Comparaison du transfert de deux embryons au transfert répété d'un embryon unique

D'après des preuves de qualité faible, il n'y avait aucune indication selon laquelle les taux globaux de naissances vivantes différaient sensiblement lors de la comparaison d'un transfert répété d'un embryon unique (soit deux cycles de transferts d'un embryon unique ou un cycle de transfert d'un embryon unique suivi par un transfert d'embryon congelé unique dans un cycle naturel ou stimulé par des hormones) à un transfert de deux embryons. Les preuves suggéraient que pour une femme présentant 42% de chances de naissances vivantes suite à un seul cycle de transfert de deux embryons, les chances suite au transfert répété d'un embryon unique variaient entre 31% et 44%. Les risques de naissances multiples étaient sensiblement inférieurs dans le groupe de transfert d'un embryon unique : pour une femme présentant 13% de chances d'avoir une grossesse multiple suite à un seul cycle de transfert de deux embryons, les chances suite au transfert répété d'un embryon unique variaient entre 0% et 2%.

Comparaison du transfert de deux embryons au transfert d'un embryon unique

Nous avons identifié des preuves de qualité élevée selon lesquelles les chances de naissances vivantes étaient plus faibles après un cycle de transfert d'un embryon unique frais par rapport à un cycle de transfert de deux embryons frais. Pour une femme présentant 45% de chances de naissances vivantes suite à un seul cycle de transfert de deux embryons, les chances suite à un seul cycle de transfert d'un embryon unique variaient entre 24% et 33%. Toutefois, les chances d'avoir des jumeaux étaient environ sept fois plus élevés après un transfert de deux embryons.

Conclusion :

Le transfert répété d'un embryon unique semble être la meilleure option pour la majorité des femmes ayant recours à la PMA. La plupart des preuves actuellement disponibles concernent des femmes jeunes ayant un pronostic favorable.

Conclusions des auteurs: 

Dans un cycle frais et unique de FIV, le transfert d'un embryon unique est associé à une baisse du taux de naissances vivantes par rapport au transfert de deux embryons. Toutefois, il n'existe aucune preuve d'une différence significative au niveau du taux cumulé de naissances vivantes lors de la comparaison d'un seul cycle de transfert de deux embryons à un TEU répété (soit deux cycles de TEU frais ou un cycle de TEU frais suivi d'un TEU congelé dans un cycle naturel ou stimulé par des hormones). Le transfert d'un embryon unique est associé à une baisse nette des taux de grossesses multiples par rapport aux autres politiques de transfert d'embryons. Une politique de TEU répété peut minimiser les risques de grossesses multiples chez les couples ayant recours à la PMA sans réduire sensiblement leurs chances d'obtenir une naissance vivante. La plupart des preuves actuellement disponibles concernent des femmes jeunes ayant un pronostic favorable.

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Contexte: 

Le transfert de plusieurs embryons au cours d'une fécondation in vitro (FIV) augmente les taux de grossesses multiples avec des risques de morbidité maternelle et périnatale. Le transfert d'un embryon unique est désormais sérieusement envisagé comme moyen de minimiser les risques de grossesses multiples. Toutefois, cette décision doit être pondérée avec les risques d'altération du taux global de naissances vivantes.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et la sécurité des différentes politiques concernant le nombre d'embryons transférés chez les couples ayant recours à la procréation médicalement assistée (PMA).

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais du groupe Cochrane sur les troubles menstruels et de la fertilité, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE et EMBASE, depuis leur création jusqu'à juillet 2013. Nous avons effectué des recherches manuelles dans les listes bibliographiques des articles, registres d'essais et actes de conférence pertinents et contacté des chercheurs dans le domaine.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant différentes politiques concernant le nombre d'embryons transférés suite à une FIV ou à une injection de sperme intracytoplasmique (ISIC) chez des femmes hypofertiles. Les études portant sur le transfert d'un, deux, trois ou quatre embryons frais ou congelés et décongelés au stade de la segmentation ou du blastocyste étaient éligibles.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué l'éligibilité et les risques de biais des essais et ont aussi extrait des données. La qualité globale des preuves a été évaluée dans un tableau de résumé des résultats.

Résultats principaux: 

Quatorze ECR ont été inclus dans la revue (2¬165 femmes). Treize comparaient des transferts au stade de la segmentation (2¬017 femmes) et deux comparaient des transferts au stade blastocyste (148 femmes)¬: une étude comparait ces deux transferts. Aucune étude ne comparait un transfert répété d'un embryon unique (TEU) à un transfert répété de plusieurs embryons.

Comparaison d'un transfert de deux embryons (TDE) à un TEU répété

Un TEU répété était comparé à un TDE dans trois études portant sur le transfert au stade de la segmentation. Dans ces études, le groupe TEU recevait soit deux cycles de TEU frais (une étude) ou un cycle de TEU frais suivi par un TEU congelé dans un cycle naturel ou stimulé par des hormones (deux études). Lors du regroupement de ces trois études, le taux cumulé de naissances vivantes après un TEU répété n'était pas significativement différent du taux après un cycle de TDE (RC 0,82, IC à 95¬% 0,62 à 1,09, trois études, n = 811, I2 = 0¬%, preuves de qualité faible). Ceci suggère que pour une femme présentant 42¬% de chances de naissances vivantes suite à un seul cycle de TDE, les chances suite à un TEU répété variaient entre 31¬% et 44¬%. Le taux de grossesses multiples était significativement plus faible dans le groupe TEU (RC 0,03, IC à 95¬% 0,01 à 0,13, trois ECR, n = 811, I2 = 23¬%, preuves de qualité faible), ce qui suggère que pour une femme présentant 13 % de chances d'avoir une grossesse multiple suite à un seul cycle de TDE, les chances suite à un TEU répété peuvent varier entre 0¬% et 2¬%.

Comparaison d'un seul cycle de TEU à un seul cycle de TDE

Un seul cycle de TEU était comparé à un seul cycle de TDE dans 10 études, neuf comparant des transferts au stade de la segmentation et deux comparant des transferts au stade blastocyste. Lors du regroupement de toutes les études, le taux de naissances vivantes était significativement plus faible dans le groupe TEU(RC 0,48, IC à 95¬% 0,39 à 0,60, neuf études, n = 1¬564, I2 = 0¬%, preuves de qualité élevée). Ceci suggère que pour une femme présentant 45¬% de chances de naissances vivantes suite à un seul cycle de TDE, les chances suite à un TEU répété variaient entre 24¬% et 33¬%. Le taux de grossesses multiples était aussi significativement plus faible dans le groupe TEU (RC 0,12, IC à 95¬% 0,07 à 0,20, 10 études, n = 1¬612, I2 = 45¬%, preuves de qualité élevée), ce qui suggère que pour une femme présentant 14¬% de chances d'avoir une grossesse multiple suite à un seul cycle de TDE, les chances suite à un seul cycle de TEU peuvent varier entre 1¬% et 3¬%. L'hétérogénéité de cette analyse était attribuable à une étude dont le taux de croisements entre les bras de traitement était élevé.

Autres comparaisons

D'autres comparaisons ont été évaluées dans quatre études comparant un TDE au transfert de trois ou quatre embryons. Les taux de naissances vivantes ne différaient pas significativement entre les groupes quelle que soit la comparaison, mais le taux de grossesses multiples était significativement plus faible dans le groupe TDE par rapport au groupe de transfert de trois embryons (TTE) (RC 0,36, IC à 95¬% 0,13 à 0,99, deux études, n = 343, I2 = 0¬%).

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.