Méthadone à doses décroissantes pour la prise en charge du sevrage des opiacés

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La consommation abusive de médicaments opiacés et la dépendance qu'ils génèrent sont à l'origine de graves problèmes sociaux et de santé, dont la transmission du VIH et de l'hépatite C, une augmentation de la délinquance, des dépenses en soins de santé, de la répression et des problèmes familiaux, mais aussi une perte de productivité. Les risques de décès sont accrus chez les toxicomanes, surtout ceux âgés entre 15 et 34 ans. Le sevrage planifié (ou désintoxication) constitue la première étape de traitement. Le sevrage se manifeste par les symptômes suivants : anxiété, frissons, douleurs musculaires (myalgie) et affaiblissements, léthargie et somnolences. Différents agents pharmaceutiques peuvent être administrés pour les réduire. Des troubles du sommeil et un besoin obsessionnel de consommer de la drogue peuvent persister pendant plusieurs semaines, voire plusieurs mois, après la désintoxication et entraînent généralement une reprise de la consommation d'opiacés. Le nombre de toxicomanes arrivant à la fin de la désintoxication a tendance à être faible et les taux de reprise de la consommation d'opiacés suite à une désintoxication sont élevés.
Dans le cas d'un traitement à doses décroissantes, les opiacés illicites sont remplacés par la méthadone ou un autre agent, sous surveillance médicale et en diminuant les doses. Les auteurs de la revue ont effectué des recherches dans la littérature médicale et identifié 16 essais contrôlés impliquant 1 187 consommateurs adultes d'opiacés dans différents pays. Les participants aux essais étaient randomisés à un traitement par méthadone ou à un autre traitement pharmacologique d'une durée allant de 3 à 30 jours. Les autres traitements étaient des agonistes adrénergiques, notamment la clonidine (11 études), des agonistes opiacés comme la buprénorphine et le LAAM (« Levo-Alpha Acetyl Methadol ») (quatre études), ainsi que la chlordiazépoxide (une étude). Dans l'étude comparant la méthadone à un placebo, les symptômes de sevrage étaient plus graves et davantage de sorties d'étude étaient constatées dans le groupe traité par placebo. La dose de méthadone de départ variait de 20 à 58 mg/jour (29 mg/jour en moyenne). Les symptômes de sevrage étaient réduits avec la méthadone, mais la majorité des participants recommençaient à consommer de l'héroïne. Il n'y avait aucune différence claire une fois le traitement terminé ou au niveau de l'abstinence lors du suivi avec les différents agents. Les résultats indiquent que les médicaments administrés dans les études incluses sont similaires en termes d'efficacité globale, bien que les participants ressentaient des symptômes différents en fonction du médicament administré et du programme appliqué. Dans cinq essais, le traitement par agonistes adrénergiques était associé à une pression artérielle moyenne plus basse (hypotension posturale) par rapport à la méthadone.

Conclusions des auteurs: 

Les données issues de la littérature sont difficilement comparables ; les programmes varient considérablement quant à l'évaluation des critères de jugement, ce qui empêche la réalisation d'une méta-analyse. Les études incluses dans la présente revue confirment qu'une diminution progressive des doses, avec une substitution temporaire des opiacés à action prolongée, peut atténuer la gravité du sevrage. Néanmoins, la majorité des patients ont recommencé à consommer de l'héroïne.

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Contexte: 

Malgré son utilisation répandue dans de nombreux pays, les preuves de l'efficacité de la méthadone à doses décroissantes pour la prise en charge du sevrage des opiacés n'ont pas été systématiquement évaluées.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité de la méthadone à doses décroissantes par rapport aux autres traitements de désintoxication et à un placebo pour la prise en charge du sevrage des opiacés sur les niveaux d'achèvement de la désintoxication et des taux de rechute.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans : le registre Cochrane des essais contrôlés (The Cochrane Library, numéro 2, 2008), PubMed (de janvier 1966 à décembre 2007), EMBASE (de janvier 1988 à décembre 2007), CINAHL (de 2003 à décembre 2007), PsycINFO (de janvier 1985 à décembre 2004), les listes bibliographiques des articles.

Critères de sélection: 

Tous les essais contrôlés randomisés examinant l'administration de la méthadone à doses décroissantes par rapport à tous les autres traitements de désintoxication pharmacologiques ou à un placebo pour le traitement du sevrage des opiacés.

Recueil et analyse des données: 

Deux relecteurs ont évalué les études incluses. Des discussions avec un troisième relecteur ont permis de résoudre des incertitudes concernant la notation des études. La qualité des études était évaluée conformément aux critères indiqués dans le manuel des revues Cochrane version 4.2.

Résultats principaux: 

Vingt essais impliquant 1 907 participants ont été inclus. En comparant la méthadone à tout autre traitement pharmacologique, nous n'avons observé aucune différence clinique entre les deux traitements en termes d'achèvement du traitement (risque relatif (RR) 1,08 ; IC à 95 % 0,95 à 1,24) et de résultats lors de la visite de suivi (RR 1,17 ; IC à 95 % 0,72 à 1,92). Il était impossible de combiner les données pour les autres critères de jugement, mais les résultats des études ne montraient aucune différence significative entre les traitements étudiés. Ces résultats étaient également confirmés lorsque nous avons pris en compte des comparaisons uniques suivantes : la méthadone avec : des agonistes adrénergiques (11 études), d'autres agonistes opiacés (cinq études), des anxiolytiques (deux études). En comparant la méthadone à un placebo (deux études), des symptômes de sevrage plus graves et davantage de sorties d'étude ont été observés dans le groupe traité par placebo.
Les résultats indiquent que les médicaments administrés dans les études incluses sont similaires en termes d'efficacité globale, bien que les participants aient ressenti des symptômes différents selon le médicament administré et le programme appliqué.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.