L'efficacité des interventions communautaires pour promouvoir l'utilisation du préservatif dans la prévention du VIH et des infections sexuellement transmissibles

Contexte

Depuis l'avènement de l'épidémie de VIH/sida dans les années 1980, la promotion du préservatif est devenue l'une des interventions les plus couramment utilisées pour prévenir la transmission du VIH et des infections sexuellement transmissibles (IST). Cependant, malgré une promotion importante de l'utilisation du préservatif à l'échelle mondiale, l'incidence de nouveaux cas de VIH et d'autres IST reste élevée ou continue d'augmenter dans certains contextes et régions à travers le monde. On pense que la modification de l'environnement dans lequel vivent les gens peut permettre d'améliorer l'accès aux et l'utilisation des préservatifs à grande échelle, de sorte que la transmission du VIH et des autres IST diminue. Cette revue cherchait à évaluer si cette théorie était correcte.

Méthodes

Nous avons passé au crible toute la littérature pertinente de janvier 1980 à avril 2014. Deux auteurs indépendants ont sélectionné et évalué les essais.

Résultats

Nous avons obtenu neuf études, impliquant 75 891 participants et avec des durées allant de un à neuf ans. Sept de ces études ont été menées en Afrique subsaharienne, une au Pérou, et une a été réalisée dans plusieurs pays. La promotion du préservatif a été mise en œuvre dans toutes les études. Nos résultats ne démontrent pas clairement que la promotion du préservatif dans ces contextes spécifiques ait conduit à une diminution de la transmission du VIH et des autres IST. Cependant, les connaissances sur le VIH et les autres IST ont augmenté, de même que l'utilisation déclarée de préservatifs. Une raison probable pour les résultats négatifs de cette revue est que les comportements sexuels sont difficiles à changer. Par exemple, nous n'avons trouvé aucune différence dans le nombre de partenaires sexuels suite à la mise en œuvre de l'intervention. Aussi, si l'utilisation du préservatif n'est pas systématique, le risque de transmission du VIH et d'autres IST persiste. La qualité des preuves a été jugée modérée.

Conclusions

Nos résultats doivent être interprétés avec prudence, car la plupart des études dans cette revue ont été réalisées en Afrique subsaharienne, une région très diversifiée, dont les caractéristiques sociales et culturelles sont différentes de celles des autres pays en développement. Ainsi, nos résultats présentent une généralisabilité limitée.

Conclusions des auteurs: 

Il n'y a aucune preuve claire que les interventions structurelles au niveau communautaire visant à accroître l'utilisation du préservatif permettent de prévenir la transmission du VIH et des autres IST. Toutefois, cette conclusion devrait être interprétée avec prudence, car nos résultats ont des intervalles de confiance larges et les résultats pour la prévalence pourraient être affectés par un biais d'attrition. En outre, il n'a pas été possible de trouver des ECR dans le cadre desquels des politiques aient été modifiées en profondeur et les résultats sont applicables seulement à la population générale dans les pays en développement, particulièrement en Afrique subsaharienne, une région par ailleurs très diversifiée.

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Contexte: 

Les interventions communautaires visant à promouvoir l'utilisation du préservatif sont considérées comme un outil précieux pour réduire la transmission du virus de l'immunodéficience humaine (VIH) et d'autres infections sexuellement transmissibles (IST). Un accent particulier a notamment été mis sur la mise en œuvre de telles interventions via des changements structurels, un concept qui implique des actions de santé publique visant à améliorer la santé de la société grâce à des modifications dans le contexte dans lequel ont lieu les comportements à risque liés à la santé. Cette stratégie vise à accroître l'utilisation du préservatif et à son tour réduire la transmission du VIH et des autres IST.

Objectifs: 

Évaluer les effets des interventions structurelles et au niveau communautaire visant à accroître l'utilisation du préservatif dans la population générale et à haut risque pour réduire l'incidence de la transmission du VIH et des IST en comparant des stratégies alternatives, ou en évaluant les effets d'une stratégie par rapport à un contrôle.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (Bibliothèque Cochrane 2007, numéro 1), ainsi que dans MEDLINE, EMBASE, AEGIS et ClinicalTrials.gov, de janvier 1980 à avril 2014. Nous avons également effectué une recherche manuelle dans les actes de conférences internationales sur le syndrome d'immunodéficience acquise (sida), ainsi que des grandes conférences sur les sciences comportementales axées sur le VIH/sida et les IST.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) présentant toutes les caractéristiques suivantes.

1. Interventions communautaires (une « communauté » étant ici définie comme une entité géographique, telle qu'une ville, une région ou un village).

2. Une ou plusieurs interventions structurelles dont l'objectif était de promouvoir l'utilisation du préservatif. Ce type d'intervention peut être défini comme les actions visant à améliorer l'accessibilité, la disponibilité et l'acceptabilité de tout programme ou technologie de la santé.

3. Les essais ont confirmé les résultats biologiques à l'aide de tests de laboratoire.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont, de manière indépendante, examiné et sélectionné les études pertinentes et évalué les risques de biais. Nous avons évalué l'effet du traitement en regroupant les essais avec des caractéristiques comparables et quantifié la taille de l'effet en utilisant le risque relatif. L'effet du regroupement au niveau communautaire a été traité par des coefficients de corrélation intraclasse (CCI), et l'analyse de sensibilité a été réalisée avec différentes valeurs pour l'effet de conception.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus neuf essais (plus une étude qui était une sous-analyse) pour l'évaluation quantitative. Les études ont été menées en Tanzanie, au Zimbabwe, en Afrique du Sud, en Ouganda, au Kenya, au Pérou, en Chine, en Inde et en Russie, comprenant 75 891 participants, pour la plupart issus de la population générale (non la population à haut risque). L'intervention principale était la promotion des préservatifs, la distribution, ou les deux. En général, les groupes de contrôle ne recevaient aucune intervention active. Le principal risque de biais était dû aux données de résultats incomplètes.

Dans la méta-analyse, il n'y avait aucune preuve claire que l'intervention ait eu un effet sur la séroprévalence ou la séro-incidence du VIH par rapport aux témoins : incidence du VIH (risque relatif (RR) de 0,90, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,69 à 1,19) et prévalence du VIH (RR 1,02, IC à 95 % de 0,79 à 1,32). L'effet estimé de l'intervention sur d'autres critères était également incertain : incidence du virus de l'herpès simplex 2 (HSV-2) (RR 0,76, IC à 95 % de 0,55 à 1,04) ; prévalence du HSV-2 (RR 1,01, IC à 95 % de 0,85 à 1,20) ; prévalence de la syphilis (RR 0,91, IC à 95 % de 0,71 à 1,17) ; prévalence de la gonorrhée (RR 1,16, IC à 95 % de 0,67 à 2,02) ; prévalence de l'infection à chlamydia (RR 0,94, IC à 95 % de 0,75 à 1,18) ; et prévalence de la trichomonase (RR 1,00, IC à 95 % de 0,77 à 1,30). L'utilisation déclarée du préservatif a augmenté dans le groupe expérimental (RR 1,20, IC à 95 % de 1,03 à 1,40). Dans les groupes d'intervention, le nombre de personnes ayant déclaré deux partenaires sexuels ou plus dans l'année écoulée n'a pas montré de diminution claire par rapport aux groupes de contrôle (RR 0,90, IC à 95 % de 0,78 à 1,04), mais les connaissances sur le VIH et les autres IST ont été améliorées (respectivement, RR 1,15, IC à 95 % de 1,04 à 1,28 et RR 1,23, IC à 95 % de 1,07 à 1,41). La qualité des preuves a été jugée modérée pour presque tous les principaux résultats.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.