Est-ce que le fait de retarder le clampage du cordon ou d'utiliser la traite du cordon à la naissance améliore la santé des bébés nés trop tôt ?

Problématique

Dans cette étude Cochrane, nous avons cherché à déterminer si le fait de retarder le clampage du cordon ou la traite du cordon ombilical améliore l'état de santé des bébés nés avant 37 semaines de gestation. Ces interventions ont été comparées au clampage précoce du cordon.

Pourquoi est-ce important ?

Les bébés nés avant 37 semaines, ou prématurés, ont des résultats en matière de santé moins bons que les bébés nés à terme, surtout s'ils sont nés avant 32 semaines. Les bébés nés prématurément peuvent éprouver des problèmes de fonctionnement de plusieurs de leurs principaux organes, y compris leurs poumons, leurs intestins et leur cœur. Ils risquent davantage de mourir ou d'avoir des problèmes à long terme comme la paralysie cérébrale. Après la naissance, les bébés peuvent avoir besoin de transfusions sanguines et de médicaments pour renforcer leurs contractions cardiaques (inotropes) et pour augmenter leur tension artérielle. Il est important d'essayer de trouver des moyens d'améliorer la santé de ces petits bébés.

Le clampage précoce du cordon ombilical est une pratique courante depuis de nombreuses années. Il permet au bébé d'être transféré rapidement aux soins d'une équipe spécialisée de médecins, soit à côté de la chambre, soit dans une autre chambre. Cependant, le fait de retarder le clampage pendant une demi à trois minutes ou plus permet de maintenir la circulation sanguine entre la mère et son bébé, ce qui peut aider le bébé à s'adapter à l'air respirable. Presser le sang le long du cordon ombilical vers le bébé (traite du cordon) peut augmenter le volume sanguin du bébé, ce qui peut améliorer sa santé. Nous voulions voir s'il y a des bienfaits ou des méfaits à attendre pour le clampage ou la traite du cordon.

Quelles données probantes avons-nous trouvées ?

Nous avons recueilli et analysé toutes les études pertinentes pour répondre à cette question (date de la recherche : Novembre 2017). Notre revue mise à jour comprenait 40 études qui ont fourni des données sur 4 884 bébés et leurs mères. Des études ont été entreprises dans le monde entier, mais surtout dans les pays à revenu élevé. Les naissances ont eu lieu dans des hôpitaux qui pratiquaient le clampage précoce. Pour de nombreux critères de jugement, les données étaient insuffisantes pour que nous ayons vraiment confiance en nos conclusions.

1) Dans le cas du clampage retardé du cordon (avec soins immédiats prodigués au bébé après le clampage du cordon) comparativement au clampage précoce du cordon, nous avons constaté qu'il était probable que moins de bébés mouraient avant la sortie d’hôpital (20 études, 2680 bébés). De plus, moins de bébés peuvent avoir eu des saignements dans le cerveau (15 études, 2333 bébés), mais il n'y avait probablement pas de différence dans le nombre de bébés ayant des saignements cérébraux très graves (10 études, 2058 bébés).

2) Une seule étude portant sur 276 bébés et leurs mères a fourni des données sur le clampage retardé du cordon avec soins immédiats du bébé à côté de la mère avec le cordon intact comparativement au clampage précoce du cordon. Cette étude était de petite envergure et n'a pas révélé de différences marquées dans les résultats de santé.

3) En ce qui concerne le clampage tardif du cordon (avec soins immédiats prodigués au bébé après le clampage du cordon) par rapport à la traite du cordon, les données étaient insuffisantes (trois études, 322 bébés) pour établir des comparaisons entre les critères de jugement.

4) Pour ce qui est de la traite du cordon par opposition au clampage précoce du cordon, nous avons trouvé 11 études fournissant des données sur 1 183 bébés et leurs mères. Encore une fois, les données étaient insuffisantes pour établir des comparaisons claires sur les critères de jugement.

Qu’est-ce que cela signifie?

Le retard du clampage du cordon a probablement réduit le risque de décès chez les bébés prématurés. Un clampage précoce du cordon est probablement nuisible. Aucune étude n'a montré quelle était la durée de retard la plus appropriée, et seules quelques études ont suivi les bébés en ce qui a trait aux résultats pour la santé dans la petite enfance. Il n'y a pas suffisamment de données probantes pour tirer des conclusions fiables sur la prestation de soins immédiats au bébé à côté de la mère avec le cordon intact. De même, il n'y a pas suffisamment de données probantes pour tirer des conclusions fiables sur la traite du cordon ombilical. D'autres études sont en cours.

Conclusions des auteurs: 

Le fait de retarder le clampage du cordon, plutôt que de le faire tôt, peut réduire le risque de décès avant la sortie d’hôpital pour les bébés nés prématurément. Il n'y a pas suffisamment de données probantes pour montrer quel délai est meilleur, une ou plusieurs minutes, et donc le moment optimal pour clamper le cordon ombilical reste incertain. Bien que les données probantes actuelles appuient le fait que le cordon ne soit pas clampé avant 30 secondes à la naissance prématurée, les essais à venir pourraient comparer différentes durées de délai. Les soins néonatals immédiats avec le cordon intact nécessitent une étude plus approfondie, et les données sur les UCM sont insuffisantes.

Les neuf nouveaux rapports en attente de classification pourraient modifier les conclusions de la revue une fois évalués.

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Contexte: 

Les nourrissons nés prématurément (avant 37 semaines de gestation) ont de moins bons résultats que les nourrissons nés à terme, surtout s'ils sont nés avant 32 semaines. Le clampage précoce du cordon est une pratique courante depuis de nombreuses années et permet un transfert rapide du nourrisson aux soins néonatals. Un clampage retardé permet au flux sanguin entre le placenta, le cordon ombilical et le bébé de se poursuivre et peut faciliter la transition. Le fait de garder le bébé aux côtés de la mère permet de prodiguer des soins néonatals avec le cordon intact, ce qui, en plus de retarder le clampage, peut améliorer les résultats. La traite du cordon ombilical (en anglais: umbilical cord milking, UCM) est proposée pour augmenter la transfusion placentaire lorsque des soins immédiats sont nécessaires pour le bébé prématuré. La présente Revue Cochrane est une nouvelle mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2004 et mise à jour en 2012.

Objectifs: 

Évaluer les effets sur les nourrissons nés à moins de 37 semaines de gestation et sur leurs mères du : 1) clampage tardif du cordon (en anglais : delayed cord clamping, DCC) par rapport au clampage précoce du cordon (en anglais : early cord clamping, ECC), avec soins néonatals immédiats après le clampage du cordon ; 2) DCC avec soins néonatals immédiats avec cordon intact par rapport au ECC avec soins néonatals immédiats après clampage du cordon ; 3) DCC avec soins néonatals immédiats après clampage du cordon par rapport a la traite du cordon ombilica (en anglais : umbilical cord milking, UCM) ; 4) UCM comparé au ECC avec soins néonatals immédiats après clampage du cordon.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons fait des recherches dans le Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Trials Register, ClinicalTrials.gov, le site Web de l'OMS International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (10 novembre 2017) et des listes de référence des études extraites. Nous avons mis à jour la recherche en novembre 2018 et ajouté neuf nouveaux rapports d'essais à la section de classification en attente qui sera évaluée lors de la prochaine mise à jour.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) comparant le clampage tardif et précoce du cordon ombilical (avec soins néonatals immédiats après le clampage du cordon ou avec le cordon intact) et l’UCM pour les naissances avant 37 semaines de gestation. Les quasi-ECR ont été exclus.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont évalué de façon indépendante l’inclusion et le risque de biais des essais, puis ont extrait les données et vérifié leur exactitude. Des effets aléatoires sont utilisés dans toutes les méta-analyses. Les auteurs de l'étude ont évalué la certitude des données probantes à l'aide de l'approche GRADE.

Résultats principaux: 

Cette mise à jour comprend quarante-huit études, portant sur 5 721 bébés et leurs mères, des données étant disponibles pour 40 études portant sur 4 884 bébés et leurs mères . Les bébés avaient entre 24 et 36+6 semaines de gestation à la naissance et les naissances multiples ont été incluses. Les données proviennent principalement de pays à revenu élevé. Le délai de clampage variait de 30 à 180 secondes, la plupart des études ayant été retardées de 30 à 60 secondes. Le clampage précoce était inférieur à 30 secondes et souvent immédiat. L’UCM avait lieu la plupart du temps avant le clampage du cordon, mais certains étaient traits après le clampage du cordon. Nous avons effectué une analyse en sous-groupes selon la gestation et le type d'intervention, et une analyse de sensibilité selon le faible risque de biais de sélection et d'attrition.

Toutes les études présentaient un risque élevé de biais de performance et bon nombre d'entre elles n'étaient pas claires quant aux autres aspects du risque de biais. La certitude des données probantes d’après GRADE était généralement faible, principalement en raison de l'imprécision et du manque de clarté du risque de biais.

Retard du clampage du cordon (en anglais : Delayed cord clamping, DCC) par rapport au clampage précoce du cordon (en anglais : early cord clamping, ECC) avec soins néonatals immédiats après le clampage du cordon (25 études, 3100 bébés et leurs mères)

Le DCC réduit probablement le nombre de bébés qui meurent avant la sortie de l'hôpital par rapport à l'ECC (rapport de risque moyen (en anglais : average risk ratio, aRR) 0,73, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,54 à 0,98, 20 études, 2680 enfants (certitude moyenne)).

Aucun étude n’a rapporté de données sur les " décès ou la déficience neuro-développementale " au cours des premières années d'existence.

Le DCC peut n'avoir que peu ou pas d'effet sur le nombre de bébés présentant une hémorragie intraventriculaire grave (HIV grades 3 et 4) (aRR 0,94, IC à 95 % 0,63 à 1,39, 10 études, 2058 bébés, faible certitude) mais réduit légèrement le nombre de bébés présentant une HIV de tout grade (aRR 0,83, IC à 95 % 0,70 à 0,99, 15 études, 2333 bébés, forte certitude).

Le DCC a peu ou pas d'effet sur les maladies pulmonaires chroniques (MPC) (aRR 1,04, IC à 95 % : 0,94 à 1,14, 6 études, 1 644 bébés, haute certitude).

En raison d'un manque de données, nous n'avons pu tirer de conclusions concernant la leucomalacie périventriculaire (LPV) (aRR 0,58, IC à 95 % 0,26 à 1,30, 4 études, 1544 bébés, faible certitude) ou la perte de sang maternelle de 500 mL ou plus (aRR 1,14, IC à 95 % 0,07 à 17,63, 2 études, 180 femmes, très faible certitude).

Nous n'avons relevé aucune hétérogénéité importante dans les analyses en sous-groupes ou de sensibilité.

Clampage tardif du cordon (en anglais : Delayed cord clamping, DCC) avec soins néonatals immédiats avec le cordon intact versus le clampage précoce du cordon (une étude, 276 bébés et leurs mères)

Il n'y a pas suffisamment de données pour avoir confiance en nos constatations, mais le DCC avec des soins néonatals immédiats avec un cordon intact peut réduire le nombre de bébés qui meurent avant la sortie d’hôpital, bien que les données soient également compatibles avec une légère augmentation de la mortalité, comparativement au ECC (aRR 0,47, 95% IC 0,20 à 1,11, 1 étude, 270 bébés, faible certitude). DCC peut également réduire le nombre de bébés qui meurent ou présentent une déficience neurodéveloppementale au cours des premières années (aRR 0,61, IC à 95 % 0,39 à 0,96, 1 étude, 218 bébés, faible certitude). Il peut y avoir peu ou pas de différence dans : l'HIV sévère ; tous les grades de HIV ; LPV ; MPC ; perte de sang maternel ≥ 500 mL, données évaluées comme étant de faible certitude principalement en raison d'une imprécision importante.

Le clampage tardif du cordon ombilical (en anglais : Delayed cord clamping, DCC) avec soins néonatals immédiats après le clampage du cordon ombilical versus la traite du cordon ombilicle (en anglais : umbilical cord milking, UCM) (3 études, 322 bébés et leurs mères) et l’UMC versus le clampage tardif du cordon ombilical (11 études, 1 183 bébés et leurs mères)

On ne dispose pas de données suffisantes pour tirer des conclusions fiables sur les effets comparatifs de la traite du cordon ombilic par rapport à un clampage tardif ou précoce (certitude généralement faible ou très faible).

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Lina Ghosn et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.