Bisphosphonates dans les cas de myélome multiple

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Le myélome multiple (également appelé myélome ou myélome des cellules plasmatiques) est une tumeur maligne à lymphocytes B ou, plus précisément, un néoplasme des plasmocytes. Ce cancer se développe à l'intérieur ou à l'extérieur des os. Les dommages osseux, ou lésions ostéolytiques, peuvent conduire à des fractures des os longs ou à des fractures de compression de la colonne vertébrale. Le mécanisme de destruction osseuse semble lié à l'augmentation de la résorption osseuse par des cellules appelées ostéoclastes. Les bisphosphonates sont des médicaments qui peuvent inhiber la résorption osseuse en réduisant le nombre et l'activité des ostéoclastes. Cette revue mise à jour de 20 essais portant sur 6 692 patients démontre que l'addition de bisphosphonates au traitement du myélome réduit les fractures des vertèbres et les douleurs osseuses. Le zolédronate est plus efficace que l'étidronate et le placebo seuls, mais non supérieur au pamidronate ou au clodronate pour améliorer la survie globale et tout autre critère de jugement, tel que les fractures vertébrales et non vertébrales.

Conclusions des auteurs: 

L'utilisation de bisphosphonates chez les patients atteints de MM réduit les fractures vertébrales pathologiques, les EO et la douleur. Si on suppose un risque de base de fracture vertébrale de 20 % à 50 % sans traitement, entre 8 et 20 patients atteints de MM doivent être traités pour prévenir la (les) fracture(s) vertébrale(s) chez un patient. Si on suppose un risque de base de 31 % à 76 % pour l'amélioration de la douleur sans traitement, entre 5 et 13 patients atteints de MM doivent être traités pour réduire la douleur chez un patient. Avec un risque de base d'EO de 35 % à 86 % sans traitement, entre 6 et 15 patients atteints de MM doivent être traités pour prévenir le(s) EO chez un patient. Globalement, aucun effet indésirable significatif associé à l'administration de bisphosphonates n'a été identifié dans les ECR inclus. Nous n'avons trouvé aucune preuve de la supériorité d'un aminobisphosphonate (zolédronate, pamidronate ou ibandronate) ou d'un non-aminobisphosphonate (étidronate ou clodronate) particuliers pour aucun critère de jugement. Cependant, le zolédronate semble être supérieur au placebo et à l'étidronate pour améliorer la SG.

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Contexte: 

Les bisphosphonates sont des inhibiteurs spécifiques de l'activité ostéoclastique et sont utilisés dans le traitement des patients atteints d'un myélome multiple (MM). S'il est démontré que les bisphosphonates sont efficaces pour réduire les fractures et les douleurs vertébrales, leur rôle dans l'amélioration de la survie globale (SG) reste à déterminer. Ceci est une mise à jour d’une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2002 et précédemment mise à jour en 2010.

Objectifs: 

Évaluer les preuves relatives aux bénéfices et aux dangers associés à l'utilisation de différents types de bisphosphonates (aminobisphosphonates versus non-aminobisphosphonates) dans la gestion des patients atteints de MM. Notre objectif principal était de déterminer si l'ajout de bisphosphonates au traitement standard du MM améliorait la SG et la survie sans progression (SSP) et diminuait la morbidité osseuse. Nos objectifs secondaires étaient de déterminer les effets des bisphosphonates sur la douleur, la qualité de vie, l'incidence de l'hypercalcémie, l'incidence des toxicités gastro-intestinales liées aux bisphosphonates, de l'ostéonécrose de la mâchoire et de l'hypocalcémie.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans MEDLINE, LILACS, EMBASE (de décembre 2009 à octobre 2011) et dans le registre Cochrane des essais contrôlés (toutes les années, dernier numéro septembre 2011) afin d'identifier tous les essais randomisés portant sur le MM jusqu'en octobre 2011 en utilisant une combinaison de texte et de termes MeSH. Nous avons également effectué une recherche manuelle pour identifier des actes de conférence pertinents (de décembre 2009 à octobre 2011).

Critères de sélection: 

Tous les essais contrôlés randomisés (ECR) évaluant le rôle des bisphosphonates et toutes les études observationnelles ou études de cas examinant l'ostéonécrose de la mâchoire liée aux bisphosphonates chez des patients atteints de MM étaient éligibles à l'inclusion.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont extrait les données. Les données ont été combinées et indiquées comme un hazard ratio (HR) ou un risque relatif (RR) sous un modèle à effets aléatoires. L'hétérogénéité statistique a été explorée au moyen d'une méta-régression.

Résultats principaux: 

Dans cette mise à jour, nous avons inclus 2 études (2 464 patients) qui ne faisaient pas partie de notre dernière revue Cochrane publiée en 2010. Dans cette revue, nous avons inclus 16 ECR comparant les bisphosphonates à un placebo ou à une absence de traitement et 4 ECR avec un bisphosphonate différent comme comparateur. Les 20 ECR inclus impliquaient 6 692 patients. La qualité méthodologique globale des comptes-rendus était modérée. Trente pour cent (6/20) des essais indiquaient la méthode de génération de la séquence de randomisation. Quarante pour cent (8/20) des essais avaient une assignation secrète adéquate. Les abandons et sorties d'étude étaient décrits dans 60 % (12/20) des essais. Les résultats regroupés n'ont montré aucun effet direct des bisphosphonates sur la SG comparé au placebo ou à l'absence de traitement (HR 0,96, IC à 95 % 0,82 à 1,13 ; P = 0,64). Cependant, il y avait une hétérogénéité statistiquement significative entre les ECR inclus (I2 = 55 %, P = 0,01) pour la SG. Pour expliquer cette hétérogénéité, nous avons réalisé une méta-régression évaluant la relation entre l'activité des bisphosphonates et l'amélioration de la SG qui a découvert un bénéfice pour la SG avec le zolédronate (P = 0,058). Cela a fourni une raison supplémentaire de réaliser des méta-analyses de réseau des différents types de bisphosphonates qui n'étaient pas comparés face à face dans des ECR. Les résultats des méta-analyses de réseau ont démontré une SG supérieure avec le zolédronate comparé à l'étidronate (HR 0,43, IC à 95 % 0,16 à 0,86) et au placebo (HR 0,61, IC à 95 % 0,28 à 0,98). Cependant, il n'y avait aucune différence entre le zolédronate et d'autres bisphosphonates. L'analyse combinée n'a pas démontré d'effet bénéfique des bisphosphonates comparé au placebo ou à l'absence de traitement concernant l'amélioration de la SSP (HR 0,70, IC à 95 % 0,41 à 1,19 ; P = 0,18). Il n'y avait aucune hétérogénéité entre les essais fournissant des estimations de la SSP (I2 = 35 %, P = 0,20). L'analyse combinée a démontré un effet bénéfique des bisphosphonates comparé au placebo ou à l'absence de traitement concernant la prévention des fractures vertébrales pathologiques (RR 0,74, IC à 95 % 0,62 à 0,89 ; I2 = 7 %), les événements osseux (EO) (RR 0,80, IC à 95 % 0,72 à 0,89 ; I2 = 2 %) et l'amélioration de la douleur (RR 0,75, IC à 95 % 0,60 à 0,95 ; I2 = 63 %). La méta-analyse de réseau n'a démontré aucune différence d'incidence de l'ostéonécrose de la mâchoire (5 ECR, 3 198 patients) entre les bisphosphonates. Les taux d'ostéonécrose de la mâchoire dans les études observationnelles (9 études, 1 400 patients) variaient de 0 % à 51 %. Les résultats combinés (6 ECR, 1 689 patients) n'ont démontré aucune augmentation statistiquement significative de la fréquence des symptômes gastro-intestinaux avec l'utilisation de bisphosphonates comparé au placebo ou à l'absence de traitement (RR 1,23, IC à 95 % 0,95 à 1,60 ; P = 0,11). Les résultats combinés (3 ECR, 1 002 patients) n'ont démontré aucune augmentation statistiquement significative de la fréquence de l'hypocalcémie avec l'utilisation de bisphosphonates comparé au placebo ou à l'absence de traitement (RR 2,19, IC à 95 % 0,49 à 9,74). La méta-analyse de réseau n'a démontré aucune différence d'incidence de l'hypocalcémie, du dysfonctionnement rénal et de la toxicité gastro-intestinale entre les bisphosphonates utilisés.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.