Utilisation de la pression expiratoire positive pour dégager les voies respiratoires des personnes atteintes de mucoviscidose

Question de la revue

Nous avons examiné les preuves relatives à l'effet de la pression expiratoire positive (PEP) sur le dégagement des voies respiratoires chez les personnes atteintes de mucoviscidose.

Contexte

La mucoviscidose affecte environ un sujet caucasien sur 3000, et provoque des infections fréquentes du fait de l’obstruction des voies respiratoires par le mucus. La kinésithérapie respiratoire est souvent utilisée pour essayer de dégager le mucus des poumons. Nous souhaitons connaître l'efficacité relative du dispositif PEP, qui est une forme de kinésithérapie respiratoire, par rapport à d'autres formes de kinésithérapie respiratoire dans l'élimination du mucus des poumons chez les personnes atteintes de mucoviscidose. Un dispositif PEP exerce une pression positive sur le mucus pour tenter de le dégager des poumons. Ceci est une mise à jour d'une revue publiée précédemment.

Date de la recherche

Les preuves sont à jour le 2 décembre 2014.

Caractéristiques de l'étude

Cette revue inclut 26 études totalisant 733 personnes souffrant de mucoviscidose âgées de six à 47 ans et atteintes d'une maladie pulmonaire d'un niveau de gravité léger à sévère. Ces études ont comparé la PEP à d'autres méthodes de kinésithérapie respiratoire, pour des durées de traitement allant d'une séance de physiothérapie unique à des traitements de deux ans.

Résultats principaux

En général, l'efficacité de la PEP est similaire à celle des autres méthodes de kinésithérapie respiratoire telles que le drainage postural avec percussion, les techniques respiratoires en cycle actif, le drainage autogène, les dispositifs oscillatoires PEP tels que le Flutter et l'Acapella, les dispositifs oscillatoires thoraciques comme le « Vest », et le BiPaP qui est un type de dispositif PEP qui délivre à la fois une pression inspiratoire et une pression expiratoire positives. En termes de fonction pulmonaire, nous n'avons relevé aucune différence entre la PEP et les autres formes de kinésithérapie respiratoire quant à la quantité de mucus éliminé des voies respiratoires ou ses effets relatifs sur la santé des personnes atteintes de mucoviscidose. Cependant, une diminution du taux de poussées de symptômes respiratoires a été observée chez les personnes ayant recours à la PEP par rapport à d'autres formes de kinésithérapie, comme la PEP par vibration ou l'utilisation d'une veste vibrante. Certaines données ont montré que les personnes atteintes de mucoviscidose sont susceptibles de préférer la PEP à d'autres méthodes de kinésithérapie respiratoire. La présence de risques liés à l'utilisation de la PEP n'a pas été démontrée, à l'exception d'une étude impliquant des nourrissons. Dans cette dernière, les nourrissons étaient soumis à des exercices de PEP ou de percussion réalisés dans différentes positions, qui utilisaient la gravité pour favoriser le drainage des sécrétions. Certains des nourrissons ont souffert de reflux gastro-œsophagiens (régurgitation d'aliments). Le niveau de sévérité était plus élevé dans le groupe ayant eu recours au drainage postural avec percussion.

Dans 10 des 26 études, les effets de la PEP ont été étudiés au cours d'un traitement unique. Les résultats de ces études sont très limités car celles-ci n'ont pas pu recenser le nombre d'infections respiratoires, et la fonction pulmonaire ne pouvait être améliorée avec un seul traitement. Deux études, ayant chacune une durée d'un an, ont comparé la PEP au drainage postural et à la percussion. Dans le cas de l'étude impliquant des enfants, la PEP améliorait la fonction pulmonaire, tandis que dans le cas de l'étude auprès de patients adultes, la fonction pulmonaire diminuait légèrement tant avec la PEP qu'avec le drainage postural et la percussion. En outre, la technique de PEP était différente dans les deux groupes d'âge.

En conclusion, bien que la PEP semble présenter un avantage en termes de réduction des poussées (sur la base des résultats combinés de quelques études), différents techniques et dispositifs de kinésithérapie peuvent se révéler plus ou moins efficaces en fonction du moment et du patient, en périodes de fonction pulmonaire de base et lors d'exacerbations pulmonaires. Chaque patient devrait se renseigner auprès de son médecin pour choisir la méthode de dégagement des voies respiratoires la plus acceptable et la mieux adaptée à son cas, afin d'obtenir la meilleure qualité de vie et les meilleurs résultats possibles à long terme.

La qualité des preuves

Certaines études étaient de faible qualité. Ces études mettent en évidence la difficulté de comparer des études utilisant la PEP en comparaison avec d'autres formes de kinésithérapie respiratoire. Des facteurs tels que l'âge des participants, la gravité de la maladie pulmonaire ou encore la technique utilisée pour chaque traitement, peuvent affecter les résultats.

Conclusions des auteurs: 

Suite à des méta-analyses sur les effets de la PEP sur la fonction pulmonaire et la préférence du patient par rapport à d'autres techniques de dégagement des voies respiratoires, cette revue Cochrane a démontré qu'il y avait une réduction significative des exacerbations pulmonaires chez les personnes utilisant la PEP par rapport à celles ayant recours aux oscillations à haute fréquence de la paroi thoracique (OHFPT) dans l'étude où le taux d'exacerbation était un critère de jugement principal. Il est important de noter, cependant, qu'il pourrait y avoir des préférences individuelles en ce qui concerne les techniques de dégagement des voies respiratoires et que chaque patient doit être considéré individuellement pour la sélection de son régime thérapeutique optimal à court et long terme, tout au long de la vie, dans la mesure où les circonstances - et notamment les stades de développement, les symptômes et la fonction pulmonaire - changent au cours du temps. De même, les circonstances varient entre la fonction pulmonaire à l'inclusion et les exacerbations pulmonaires.

Cependant, la méta-analyse de cette revue Cochrane a montré une réduction significative des exacerbations pulmonaires chez les personnes utilisant la PEP dans les études dans lesquelles le taux d'exacerbation était un critère de jugement principal.

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Contexte: 

La kinésithérapie respiratoire est couramment prescrite pour aider à dégager les sécrétions des voies respiratoires chez les personnes atteintes de mucoviscidose. Les appareils de pression expiratoire positive (PEP) fournissent une contre-pression aux voies respiratoires pendant l'expiration. Celle-ci peut améliorer le dégagement des voies par accumulation de gaz derrière le mucus au moyen d'une ventilation collatérale et d'une augmentation temporaire de la capacité résiduelle fonctionnelle. Compte tenu de l'utilisation généralisée des appareils PEP, il est nécessaire de déterminer leur effet. Ceci est une mise à jour d'une revue publiée précédemment.

Objectifs: 

Déterminer l'efficacité et l'acceptabilité des appareils PEP par rapport à d'autres formes de kinésithérapie afin d'améliorer le dégagement du mucus et d'autres résultats chez les personnes atteintes de mucoviscidose.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais cliniques du groupe Cochrane sur la mucoviscidose et les autres maladies génétiques, constitué de références identifiées lors de recherches exhaustives dans des bases de données électroniques et de recherches manuelles dans les revues concernées et des résumés d'actes de conférence. La base de données électronique CINAHL a également été consultée pour la période de 1982 à 2013.

Recherche la plus récente effectuée dans le registre des essais cliniques du groupe sur la mucoviscidose : 2 décembre 2014.

Critères de sélection: 

Études contrôlées randomisées dans lesquelles la PEP a été comparée à toute autre forme de kinésithérapie chez les personnes atteintes de mucoviscidose. Cela comprenait le drainage postural et la percussion, les techniques de respiration en cycle actif, les dispositifs de PEP oscillante, les dispositifs thoraciques oscillants, la ventilation en pression positive à double niveau (BiPAP) et l'exercice. Les études devaient aussi inclure un ou plusieurs des critères de jugement suivants : la variation du volume expiratoire maximal en une seconde ; le nombre d'exacerbations respiratoires ; une mesure directe du dégagement du mucus ; le poids des sécrétions expectorées ; d'autres paramètres de la fonction pulmonaire ; une mesure de la tolérance à l'exercice ; des scintigraphies de ventilation ; le coût de l'intervention ; et l'observance du traitement.

Recueil et analyse des données: 

Trois auteurs ont indépendamment appliqué les critères d'inclusion et d'exclusion aux publications et évalué le risque de biais des études incluses.

Résultats principaux: 

Au total, 26 études (portant sur 733 participants) ont été incluses dans la revue. Dix-huit études portant sur 296 participants avaient un plan d'étude croisé. Dans la plupart de ces études, les données publiées n'étaient pas suffisamment détaillées pour réaliser une méta-analyse. Ces études comparaient la PEP aux techniques de respiration en cycle actif (TRCA), au drainage autogène (DA), aux dispositifs de PEP oscillante par voie orale, aux oscillations à haute fréquence de la paroi thoracique (OHFPT), aux dispositifs de ventilation en pression positive à double niveau et à l'exercice.

Le volume expiratoire maximal en une seconde était le critère de jugement principal de cette revue et le critère de jugement le plus fréquemment rapporté dans ces études. Les interventions uniques ou les séries de traitements d'une durée maximale de trois mois n'ont démontré aucune différence significative sur ce critère de jugement entre les effets de la PEP et ceux d'autres méthodes de dégagement des voies respiratoires. Cependant, les études à long terme présentaient des résultats équivoques ou contradictoires concernant l'effet sur ce critère de jugement. Le nombre d'exacerbations respiratoires constituait un deuxième critère de jugement principal. Une diminution des taux d'exacerbations a été observée chez les participants ayant recours à la PEP par rapport à d'autres techniques lorsqu'elle est utilisée avec un masque pendant au moins un an. La préférence des participants était rapportée dans 10 études ; et dans toutes les études ayant une période d'intervention d'au moins un mois, cette préférence se portait sur la PEP. Les résultats pour les autres critères de jugement n'étaient pas examinés ou rapportés avec suffisamment de détails pour constituer des preuves de haut niveau. Le seul événement indésirable rapporté a été observé dans une étude dans laquelle des nourrissons soumis à la PEP ou au drainage postural avec percussion avaient souffert de reflux gastro-œsophagien. Ceci était plus grave dans le groupe soumis à un drainage postural avec percussion. De nombreuses études présentaient un risque de biais car elles n'avaient pas rendu compte de la manière dont la séquence de randomisation était générée ou dissimulée. La plupart des études ont rapporté le nombre de sorties d'étude ainsi que l'ensemble des mesures de critères de jugement.

Notes de traduction: 

Post-édition : Bruno Goisque (M2 ILTS, Université Paris Diderot)

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.