Comparaison d'une prise en charge interventionniste à une politique non interventionniste de la pré-éclampsie sévère avant terme

Quelle est la problématique ?

Les femmes qui développent une pré-éclampsie (hypertension artérielle et présence de protéines dans les urines) avant la 34e semaine de grossesse (début précoce) courent le risque de complications graves, voire de décès. Ces complications concernent le foie, les reins et le système de coagulation de la femme et causent des troubles neurologiques, comme des maux de tête, des troubles visuels et des crises (convulsions). Si le placenta est concerné, cela peut entraîner une limitation de la croissance ou une réduction du liquide amniotique, mettant ainsi le bébé en danger.

Pourquoi est-ce important ?

Le seul remède connu contre la pré-éclampsie est l'accouchement du bébé. Le fait de naître trop tôt peut en soi causer des problèmes au bébé, même avec l'administration de corticostéroïdes 24 à 48 heures à l'avance, pour aider à la maturation des poumons. Certains hôpitaux appliquent une politique d'accouchement précoce, dans les 24 à 48 heures, appelée prise en charge interventionniste, tandis que d'autres préfèrent retarder l'accouchement jusqu'à ce qu'il ne soit plus possible de stabiliser l'état de la femme en toute sécurité, appelée prise en charge non interventionniste.

Quelles données probantes avons-nous trouvées ?

Nous avons recherché des preuves en novembre 2017 et identifié six essais randomisés. Cette revue comprenait six essais qui ont assigné de façon aléatoire les femmes à une politique de prise en charge interventionniste ou à une prise en charge non interventionniste prévue lorsqu'elles se présentaient avec une pré-éclampsie sévère avant 34 semaines de grossesse. Au total, 748 femmes ont participé à ces six essais. Les bébés nés de femmes ayant reçu des traitements interventionnistes étaient probablement plus susceptibles d'avoir des effets indésirables, comme des saignements dans le cerveau (hémorragie intraventriculaire). Il se peut aussi qu’ils aient été plus susceptibles d'avoir besoin de ventilation, qu'ils soient restés plus longtemps dans l'unité néonatale, qu'ils aient eu une gestation plus faible à la naissance de quelques jours et qu'ils pèsent moins à la naissance que les bébés nés de femmes qui ont eu une prise en charge non interventionniste. Il n'y avait pas suffisamment de données probantes pour tirer des conclusions fiables concernant les effets sur les décès périnataux. Les bébés dont les mères avaient été affectées au groupe interventionniste n'étaient pas plus susceptibles d'être admis en soins intensifs néonatals.

Il n'y a pas eu de décès maternels dans les deux études qui ont fait état de ce résultat. Les données probantes étaient de très faible qualité en ce qui concerne les critères de jugement concernant les crises ou les convulsions (éclampsie) ou du liquide dans les poumons (œdème pulmonaire), de sorte qu'il n'était pas certain que les soins interventionnistes aient fait une nette différence sur la santé des mères. Les résultats de deux études ont suggéré peu ou pas de différence claire entre le groupe interventionniste et le groupe non interventionniste pour une forme grave de pré-éclampsie, qui affecte le foie et la coagulation sanguine, appelée syndrome HELLP, qui signifie hémolyse (dégradation des globules rouges), enzymes hépatiques élevées (un signe de lésions hépatiques) et plaquettes basses (les plaquettes aident le sang à coaguler). Aucune des études n'a fait état de l'incidence des AVC (accidents vasculaires cérébraux) chez la mère. Avec l'ajout des données de deux études pour cette mise à jour, il y avait maintenant des preuves suggérant que les soins interventionnistes ont probablement fait peu ou pas de différence dans le taux de césariennes.

Qu'est-ce que cela signifie ?

En l'absence d'une indication impérative pour la mère ou le fœtus pour un accouchement immédiat, le retard peut être plus bénéfique pour le bébé. Cependant, les données étaient insuffisantes pour nous permettre de tirer des conclusions fiables sur les effets comparatifs sur la plupart des critères de jugement pour la mère, et donc sur la sécurité maternelle d'une approche non interventionniste.

Cette preuve était fondée sur les données de seulement six essais. D'autres larges études avec suivi à long terme des enfants sont nécessaires pour confirmer ou réfuter si la prise en charge non interventionniste est mieux que l'accouchement précoce pour les femmes qui souffrent de pré-éclampsie sévère avant 34 semaines de grossesse.

Conclusions des auteurs: 

Cette revue a suggéré qu'une approche non interventionniste pour la prise en charge des femmes présentant une pré-éclampsie précoce sévère peut être associée à une diminution de la morbidité pour le bébé. Toutefois, ces données probantes étaient fondées sur des données provenant de seulement six essais. D'autres essais de grande ampleur et de grande qualité sont nécessaires pour confirmer ou réfuter ces résultats et établir si cette approche est sûre pour la mère.

Lire le résumé complet...
Contexte: 

La pré-éclampsie sévère peut entraîner une mortalité et une morbidité importantes tant pour la mère que pour l'enfant, en particulier lorsqu'elle survient loin du terme de la grossesse, entre 24 et 34 semaines. Le seul remède connu contre cette maladie est l'accouchement. Certains obstétriciens préconisent un accouchement précoce pour prévenir l'apparition de complications maternelles graves, comme l'éclampsie (convulsions) et l'insuffisance rénale. D'autres préfèrent une approche plus attentiste (non interventionniste), retardant l'accouchement dans le but de réduire la mortalité et la morbidité associées à la naissance précoce d'un enfant.

Objectifs: 

Évaluer les avantages et les risques comparatifs d'une politique d'accouchement précoce par induction du travail ou par césarienne, après que suffisamment de temps se soit écoulé pour administrer les corticostéroïdes et leur permettre d'agir ; avec une politique de report de l'accouchement (prise en charge non interventionniste) pour les femmes présentant une pré-éclampsie sévère entre 24 et 34 semaines de gestation.

La stratégie de recherche documentaire: 

Pour cette mise à jour, nous avons fait une recherche dans le Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register, ClinicalTrials.gov, le site Web de l'OMS International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) le 27 novembre 2017 et des listes de référence des études récupérées.

Critères de sélection: 

Essais randomisés comparant les deux stratégies d'intervention pour les femmes présentant une pré-éclampsie précoce et sévère. Les essais signalés dans un résumé étaient éligibles à l'inclusion, tout comme les plans d'essais en grappes. Nous avons exclu les essais quasi-randomisés.

Recueil et analyse des données: 

Trois auteurs de la revue ont évalué de façon indépendante les essais pour en déterminer l'inclusion et le risque de biais, en ont extrait les données et en ont vérifié l'exactitude. Nous avons évalué la qualité des données probantes pour chaque critère de jugement à l'aide de l'approche GRADE.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus six essais, avec un total de 748 femmes dans cette revue. Tous les essais comprenaient des femmes chez qui il n'y avait aucune indication impérative d'accouchement immédiat dans l'intérêt du fœtus ou de la mère. La moitié des essais présentaient un faible risque de biais pour les méthodes de randomisation et d’assignation secrète, et quatre essais présentaient un faible risque de notification sélective. Pour la plupart des autres domaines, le risque de biais n'était pas clair. Il n'y avait pas suffisamment de données pour tirer des conclusions fiables sur les effets comparatifs sur la plupart des critères de jugement pour la mère. Deux études évaluaient les décès maternels; aucune des deux études n'a fait état de décès (deux études; 320 femmes; données probantes de faible qualité). On ne savait pas si la prise en charge interventionnistes réduisaient l'éclampsie (rapport de risque (RR) de 0,98, intervalle de confiance à 95 % (IC) de 0,06 à 15,58 ; deux études ; 359 femmes) ou l'œdème pulmonaire (RR 0,45, IC à 95 % 0,07 à 3,00 ; deux études ; 415 femmes), car la qualité des données probantes pour ces critères de jugement était très faible. Les résultats de deux études ont suggéré peu ou pas de différence claire entre le groupe interventionniste et le groupe non interventionniste pour le syndrome HELLP (hémolyse, taux élevé d'enzymes hépatiques et faible taux de plaquettes) (RR 1,09, IC à 95 % : 0,62 à 1,91 ; deux études ; 359 femmes ; données probantes de faible qualité). Aucune étude n’a rapporté d’AVC. Avec l'ajout des données de deux études pour cette mise à jour, il y avait maintenant des preuves suggérant que la prise en charge interventionnistes ont probablement fait peu ou pas de différence dans l'incidence des césariennes (RR moyen 1,01, IC à 95 % : 0,91 à 1,12 ; six études ; 745 femmes ; Hétérogénéité : Tau² = 0,01 ; I² = 63%).

En ce qui concerne le bébé, les données probantes étaient insuffisantes pour tirer des conclusions fiables au sujet des effets sur les décès périnataux (RR 1,11, IC à 95 % : 0,62 à 1,99 ; trois études ; 343 femmes ; données probantes de faible qualité). Les bébés dont les mères avaient été affectées au groupe interventionniste présentaient davantage d'hémorragies intraventriculaires (RR 1,94, IC à 95 %, 1,15 à 3,29 ; deux études ; 537 femmes ; données probantes de qualité moyenne), plus de détresse respiratoire causée par une maladie des membranes hyalines (RR 2,30, IC à 95 %, 1,39 à 3,81 ; deux études ; 133 femmes), ont requis plus de ventilation (RR 1,50, IC à 95 %, 1,11 à 2,02 ; deux études ; 300 femmes) et étaient davantage susceptibles de connaître un ralentissement gestationnel à la naissance (différence moyenne (MD) -9.91 jours, IC à 95 % -16.37 à -3.45 jours; quatre études; 425 femmes; Hétérogénéité) Tau² = 31,74 ; I² = 76%). Cependant, les bébés dont les mères avaient été affectées au groupe interventionniste n'étaient pas plus susceptibles d'être admis en soins intensifs néonatals (RR moyen de 1,19, IC à 95 % : 0,89 à 1,60 ; trois études ; 400 nourrissons ; hétérogénéité : Tau² = 0,05 ; I² = 84%). Les bébés nés de mères des groupes interventionnistes étaient plus susceptibles d'avoir un séjour plus long en unité de soins intensifs néonatals (DM 7,38 jours, IC à 95 % -0,45 à 15,20 jours ; trois études ; 400 femmes ; hétérogénéité : Tau² = 40,93, I² = 85 %) et étaient moins susceptibles d'être petits pour l'âge gestationnel (RR 0,38, IC 95 % : 0,24 à 0,61 ; trois études ; 400 femmes). Il n'y avait pas de différences claires entre les deux stratégies pour les autres critères de jugement.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Aïda BAFETA et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

Tools
Information
Share/Save

Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.