Prévention d'une infection avec chirurgie pour une reconstruction artérielle périphérique

La reconstruction d'une artère avec des greffons prothétiques ou une veine peut être nécessaire pour traiter une mauvaise circulation. La chirurgie est utilisée pour contourner une obstruction dans une artère ou prévenir la rupture (comme avec les anévrismes). Les infections du greffon ou des plaies profondes sont une complication grave qui peut menacer le membre et souvent être mortelle. La plupart des infections semblent être causées par des bactéries présentes dans la peau du patient qui entrent dans la plaie au moment de la chirurgie. Les bactéries résistantes ont une prévalence accrue et les mesures pour prévenir les infections sont de fait essentielles. Ces méthodes incluent l'épilation, le nettoyage pré-opératoire de la peau et l'application d'antiseptiques, les procédures d'antisepsie du bloc opératoire, les techniques chirurgicales, l'utilisation d'antibiotiques et le traitement des plaies en postopératoire. Les auteurs de la revue ont réalisé une recherche approfondie dans la littérature et identifié trente-cinq essais contrôlés randomisés à inclure dans cette revue. Le traitement prophylactique avec antibiotiques systémiques, débuté juste avant l'opération, a réduit le risque d'infection de la plaie et avec quasi-certitude le risque d'infection précoce du greffon d'environ trois quart et deux tiers (RR respectivement 0,25 et 0,31). Ces conclusions sont basées sur 10 études qui randomisaient 1 297 patients pour recevoir un antibiotique prophylactique ou un placebo. La prophylaxie antibiotique pendant plus de 24 heures semblait être sans bénéfice supplémentaire, selon trois études.

Les autres interventions destinées à réduire le risque d'infection dans la reconstruction artérielle, y compris le drainage de la plaie à l'aine par aspiration ou un bain/une douche pré-opératoire avec des agents antiseptiques par rapport à un bain non médical, manquent de preuves quant à leur efficacité. Nous n'avons trouvé aucune preuve dans deux études (857 patients) indiquant que les greffons en Dacron imprégnés de rifampicine antibiotique réduisaient les infections du greffon sur une période de suivi de deux ans.

Conclusions des auteurs: 

Il existe clairement des preuves des avantages des antibiotiques à large spectre prophylactique. De nombreuses autres interventions destinées à réduire le risque d'infection dans la reconstruction artérielle manquent de preuves d'efficacité.

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Contexte: 

Les reconstructions artérielles avec un greffon prothétique ou une veine peuvent s'infecter et entraîner une mortalité élevée des patients et un risque de perdre la jambe. Il est essentiel de réduire le risque d'infection par des mesures périopératoires efficaces.

Objectifs: 

Déterminer l'efficacité des stratégies périopératoires pour prévenir une infection chez les patients qui subissent une reconstruction artérielle périphérique.

La stratégie de recherche documentaire: 

Des recherches ont été effectuées dans le registre des essais du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques (dernière recherche en septembre 2010) et dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (dernière recherche en 2010, numéro 3) ainsi que dans les bibliographies des articles concernés.

Critères de sélection: 

Des essais contrôlés randomisés (ECR) évaluant les mesures destinées à réduire ou prévenir une infection en cas de chirurgie artérielle.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont sélectionné et évalué la qualité des essais inclus, de façon indépendante. Le risque relatif (RR) a été utilisé comme mesure d'effet pour chaque critère de jugement dichotomique.

Résultats principaux: 

Trente-cinq ECR ont été inclus. Parmi eux, 23 étaient des essais portant sur des antibiotiques systémiques prophylactiques, trois sur des greffons collés avec rifampicine, trois sur l'antisepsie préopératoire de la peau, deux sur le drainage de la plaie par aspiration, deux sur les techniques de pontage in situ les moins invasives possibles, et des essais individuels sur le changement de gants intraopératoires et les techniques de fermeture de la plaie. Les critères de jugement relatifs à l'infection de la plaie ou l'infection précoce du greffon ont été indiqués dans tous les essais. Seulement deux essais, tous les deux sur le collage avec rifampicine, ont suivi les critères de jugement relatifs à l'infection du greffon pendant deux ans.

Les essais sur les antibiotiques versus un placebo étaient d'une qualité élevée avec six études en double aveugle sur 10 incluses.

Les antibiotiques systémiques prophylactiques ont réduit le risque d'infection de la plaie (RR 0,25, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,17 à 0,38) et le risque d'infection précoce du greffon dans un modèle fixe (RR 0,31 ; IC à 95 % 0,11 à 0,85, P = 0,02). La prophylaxie antibiotique pendant plus de 24 heures semble n'apporter aucun bénéfice supplémentaire (RR 1,28 ; IC à 95 % 0,82 à 1,98).

Nous n'avons trouvé aucune preuve indiquant que le collage avec rifampicine prophylactique sur les greffons en dacron réduisait l'infection du greffon à un mois (RR 0,63 ; IC à 95 % 0,27 à 1,49) ou deux ans (RR 1,05 ; IC à 95 % 0,46 à 2,40).

Il n'a été trouvé aucune preuve d'un effet bénéfique ou néfaste sur les taux d'infection de la plaie avec le drainage de la plaie au niveau de l'aine par aspiration (RR 0,96 ; IC à 95 % 0,50 à 1,86) ou d'un bénéfice d'un bain ou d'une douche préopératoire avec des agents antiseptiques par rapport à un bain non médical (RR 0,97 ; IC à 95 % 0,70 à 1,36).

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.