Analgésie épidurale (une forme de contrôle de la douleur) pour le soulagement de la douleur après une prothèse de la hanche ou du genou

L'analgésie épidurale peut assurer un bon soulagement de la douleur après une opération de remplacement de la hanche ou du genou, mais ses avantages doivent être comparés avec la possibilité de divers effets indésirables et complications. Les remplacements de la hanche et du genou sont des opérations courantes permettant d'améliorer la mobilité et la qualité de vie. Après l'opération un bon soulagement de la douleur est essentiel pour que les patients puissent remarcher. Les épidurales (anti-douleur injecté dans le canal rachidien) sont souvent employées. Cependant, cette méthode de soulagement de la douleur peut retarder la prise d'anticoagulants, qui préviennent la formation de caillots sanguins mortels (thrombose) dans les veines, attendu qu'il existe également un risque de saignement sur le site d'injection de l'épidurale si des anticoagulants sont utilisés en même temps. Cette revue a découvert qu'une épidurale comprenant un anesthésique local avec ou sans opioïde fort pourrait mieux soulager la douleur que l'épidurale avec des opioïdes forts uniquement ; le bénéfice ne pourrait être ressenti que dans les quatre à six premières heures suivant l'opération. Hormis le soulagement de la douleur, les informations étaient insuffisantes pour tirer des conclusions sur d'autres bénéfices ou effets délétères liés à l'analgésie épidurale.

Conclusions des auteurs: 

L'analgésie épidurale peut être utile pour le soulagement de la douleur postopératoire après les remplacements de grandes articulations des membres inférieurs. Cependant, les bénéfices peuvent être limités à la période postopératoire précoce (quatre à six heure). Une perfusion épidurale d'anesthésique local ou un mélange anesthésique local plus narcotique serait plus efficace que la perfusion épidurale de narcotique seule. L'importance du soulagement de la douleur doit être comparée à la fréquence des événements indésirables. Les preuves actuelles sont insuffisantes pour tirer des conclusions sur la fréquences de complications rares dues à l'analgésie épidurale, la morbidité ou la mortalité postopératoire, les résultats fonctionnels ou la durée du séjour hospitalier.

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Contexte: 

Les remplacements de la hanche et du genou sont des procédures chirurgicales courantes permettant d'améliorer la mobilité et la qualité de vie. Un soulagement de la douleur adéquat est essentiel lors du postopératoire pour permettre la marche et le début de la physiothérapie. L'analgésie épidurale lombaire est une modalité courante pour le soulagement de la douleur après ces procédures. Attendu que l'utilisation de l'analgésie épidurale peut retarder l'initiation d'une thrombo-prophylaxie par anticoagulants en raison du risque potentiel d'hématome épidural, une synthèse de preuves est nécessaire pour déterminer si des modalités analgésiques sont ou non pires, équivalentes ou meilleures que l'analgésie épidurale.

Objectifs: 

L'analgésie épidurale lombaire est-elle plus efficace que l'analgésie systémique ou l'analgésie spinale à action prolongée pour le soulagement de la douleur postopératoire chez des patients ayant reçu une prothèse de la hanche ou du genou.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons consulté MEDLINE, EMBASE, CINAHL, LILACS et CENTRAL depuis leur création et jusqu'en juin 2001.

Critères de sélection: 

Une étude était incluse s'il s'agissait d'un essai clinique contrôle randomisé ou pseudo randomisé (ECR) mené auprès de patients opérés pour une prothèse de la hanche ou du genou, et dans lequel l'analgésie épidurale lombaire postopératoire était comparée à d'autres méthodes de soulagement de la douleur. La sélection des études a été réalisée de manière ouverte et en double.

Recueil et analyse des données: 

Les données ont été recueillies de manière ouverte et en double. Les informations sur les patients, les méthodes, les interventions, les résultats (soulagement de la douleur, fonction postopératoire, durée du séjour) et les événements indésirables ont été recueillies. La qualité méthodologique a été évaluée à l'aide d'une échelle à 5 points homologuée. Une méta-analyse a été effectuée lorsque les données issues d'au moins deux études étaient suffisantes. L'évaluation de l'hétérogénéité a été effectuée selon la méthode Breslow-Day. Le modèle à effets fixes a été utilisé, sauf en cas d'hétérogénéité, auquel cas un modèle à effets aléatoires a alors été utilisé. Les données continues ont été évaluées sous forme de différences moyennes pondérées (DMP) ou de différences moyennes standardisées (DMS) avec des intervalles de confiance (IC) de 95 %. Les données dichotomiques ont été résumées en rapport des cotes (RC) et nombre de sujets à traiter pour observer un bénéfice du traitement (NST) ou nombre de patients à traiter pour observer un effet nuisible du traitement (NNN), avec leurs IC à 95 % respectifs.

Résultats principaux: 

Pendant les quatre à six premières heures après l'opération, les patients recevant une analgésie épidurale ont ressenti moins de douleur au repos, selon le score sur l'échelle visuelle analogue (EVA), que les patients recevant une analgésie systémique (DMS -0,77 ; IC à 95 %, entre -1,24 et -0,31). Cet effet n'était pas significatif du point de vue statistique 18 à 24 heures après l'opération (DMS -0,29 ; IC à 95 %, entre -0,73 et 0,16). Ces observations n'étaient fondées que sur des études évaluant des populations ayant subi un remplacement total du genou seul ou des population mixtes de remplacement total du genou ou remplacement total de la hanche. Pour le soulagement de la douleur avec mouvement après l'opération, les patients recevant l'analgésie épidurale ont rapporté des scores de douleur plus faibles que les patients recevant l'analgésie systémique dans les quatre études examinant ces résultats. Le choix des agents épiduraux pourrait également influencer l'importance de la différence entre l'analgésie épidurale et l'analgésie systémique. Les différences entre l'analgésie épidurale et l'analgésie systémique en termes de fréquence des nausées et vomissements (RC 0,95 ; IC à 95% entre 0,60 et 1,49) ou dépression respiratoire (RC 1,07 ; IC à 95% entre 0,45 et 2,54) n'étaient pas significatives du point de vue statistique. La sédation était moins fréquente avec l'analgésie épidurale (RC 0,30 ; IC à 95% entre 0,09 et 0,97) avec un nombre de patients à traiter pour observer un effet nuisible du traitement de 7,7 (IC à 95% entre 3,5 et 42,0) patients pour le groupe de l'analgésie systémique. La rétention d'urine (RC 3,50, IC à 95% entre 1,63 et 7,51 ; NNN 4,5, IC à 95% entre 2,3 et 12,2), des démangeaisons (RC 4,74, IC à 95% entre 1,76 et 12,78 ; NNN 6,8, IC à 95% entre 4,4 et 15,8) et l'hypotension (RC 2,78, IC à 95% entre 1,15 et 6,72 ; NNN 6,7, IC à 95% entre 3,5 et 103) étaient plus fréquentes avec l'analgésie épidurale qu'avec l'analgésie systémique. Les chiffres étaient insuffisants pour tirer des conclusions sur l'effet de l'analgésie épidurale en termes de complications postopératoires graves, de résultats fonctionnels ou de durée du séjour hospitalier.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.