Optimisation du volume de fluides chez les patients souffrant d'une fracture de la hanche

Contexte

Les fractures de la hanche sont fréquentes chez les personnes âgées, qui ont souvent des problèmes médicaux les exposant à un risque majoré de complications après le traitement de leur fracture. Le traitement implique habituellement une chirurgie pour traiter la fracture. L'administration d'un volume trop faible ou trop important de fluides augmente le risque de complications. L'utilisation de nombreuses approches a été décrite pour déterminer le volume de fluides dont le patient a besoin dans cette situation. L'efficacité relative de ces méthodes est inconnue. Dans cette revue Cochrane, nous avons examiné les études concernant les effets des différentes méthodes de maximalisation du résultat de l'administration de fluides, chez les hommes et femmes adultes subissant une chirurgie pour tout type de fracture du col du fémur.

Caractéristiques de l'étude

Les preuves sont à jour à la date de septembre 2015. Nous avons trouvé cinq études totalisant 403 participants, et comparant deux ou trois méthodes d'optimisation de l'administration de fluides. Ces méthodes comprenaient la "prise en charge habituelle"  (dans laquelle sont utilisées les modifications de paramètres de base tels que la fréquence cardiaque, afin de déterminer le volume de fluides à donner), les protocoles basés sur des "paramètres classiques"  (dans lesquels sont utilisées des modifications de paramètres de base lors de l'administration de fluides mais selon un protocole standardisé) et "un monitorage hémodynamique avancé"   (dans lequel est utilisé un système de monitorage invasif, tel qu'un cathétérisme artériel, afin de déterminer le volume de fluides à donner).

Résultats principaux

Ces essais n'ont généré aucune preuve suggérant que l'utilisation d'une méthode plutôt qu'une autre réduisait l'incidence de complications, y compris la mortalité. Nous n'avons trouvé aucune preuve, lorsque les résultats des études ont été combinés, que n'importe quelle méthode réduisait la durée de séjour à l'hôpital ou le temps nécessaire pour que les patients soient considérés comme médicalement apte à sortir de l'hôpital. Les résultats n'ont également montré aucune différence en termes de capacité à reprendre une vie similaire à celle précédant la fracture, après la sortie de l'hôpital.

Qualité des preuves

Nous n'avons trouvé que peu d'études pertinentes, incluant un nombre limité de participants. Le temps s'étant écoulé entre la première étude, publiée en 1985, et la dernière, publiée en 2014, suggère que la pratique médicale concernant la prise en charge de la fracture du col du fémur peut avoir varié entre ces études. Nous avons considéré qu'une étude présentait un risque élevé de biais, et utilisant l'approche GRADE, nous avons évalué la qualité des données comme faible à très faible. Les résultats de cette revue sont applicables uniquement pour les pays dans lesquels ces études ont été réalisées, sachant que la "prise en charge habituelle"   peut être différente dans d'autres pays.

Conclusion

Les preuves actuelles sont insuffisantes pour déterminer quelle méthode de maximalisation des effets de l'administration de fluides est préférable chez les patients subissant une chirurgie pour une fracture de la hanche.

Conclusions des auteurs: 

Cinq études, incluant un total de 403 participants, n'ont généré aucune preuve concernant le bénéfice des stratégies d'optimisation des fluides lors d'une chirurgie pour FFP. Des études supplémentaires avec une puissance suffisante, et visant à vérifier certains de ces résultats sont en cours.

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Contexte: 

La fracture du fémur proximal (FFP) est une urgence orthopédique courante qui affecte principalement les personnes âgées à haut risque de complications. Les méthodes de monitorage avancé pour l'administration de fluides pendant le traitement pour les FFP sont disponibles, mais leur rôle dans la réduction du risque de complications n'est pas clair.

Objectifs: 

Comparer l'innocuité et l'efficacité des méthodes suivantes de l'optimisation de l'administration de fluides en périopératoire chez des patients adultes subissant une prise en charge chirurgicale d'une fracture de la hanche : le monitorage hémodynamique invasif, tels que le Doppler transoesophagien et l'analyse du contour de l'onde de pouls ; un protocole basé sur des paramètres classiques tels que la pression artérielle, la diurèse et la pression veineuse centrale ; et la prise en charge habituelle.

Les comparaisons des types de fluides (par ex. les cristalloïdes vs. colloïdes) et d'autres méthodes d'optimisation de l'apport en oxygène, tels que l'administration de produits sanguins et le traitement pharmacologique par inotropes et médicaments vasoactifs, font l'objet d'autres revues.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, 2015, numéro 9 ) ; MEDLINE (octobre 2012 à septembre 2015) ; et EMBASE (octobre 2012 à septembre 2015), sans restriction de langue. Nous avons effectué des recherches ascendantes et descendantes de références bibliographiques sur les essais identifiés. Nous avons consulté ClinicalTrials.gov et de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS), International Clinical Trials Registry Platform pour obtenir des essais non publiés. Ceci est une version mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2004 et mise à jour pour la première fois en 2013 puis en 2015. Les recherches originales ont été effectuées en octobre 2003 et octobre 2012.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR) incluant des participants adultes subissant un traitement chirurgical pour FFP qui comparaient deux méthodes parmi le monitorage hémodynamique avancé, le protocole basé sur des paramètres classiques,ou la prise en charge habituelle, indépendamment du caractère "en aveugle" de l'étude, de la langue ou du statut de publication.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont évalué l'impact de l'optimisation des fluides sur des critères de jugement tels que la mortalité, la durée de séjour à l'hôpital, le temps nécessaire à être apte à la sortie, le fait que les patients soient capables de retourner à leur mode de vie précédant la fracture au bout de six mois, la mobilité à six mois et les événements indésirables à l'hôpital. Nous avons regroupé les données sous forme de risque relatif (RR) ou de différence moyenne (DM) pour les données dichotomiques et continues, respectivement, à l'aide de modèles à effets aléatoires.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus dans cette revue mise à jour, cinq ECR concernant un total de 403 participants, et nous avons ajouté deux nouveaux essais identifiés au cours de la recherche de 2015. L'une de ces études présente un risque élevé de biais . Aucun essai ne mentionne tous les critères de jugement pré-cités. Nous avons trouvé deux essais, pour lesquels les données sont en attente de classification et un essai en cours.

Trois études ont comparé le monitorage hémodynamique avancé avec un protocole basé sur des paramètres classiques ; trois comparaient le monitorage hémodynamique avancé avec la prise en charge habituelle ; et un comparait un protocole basé sur des paramètres classiques avec la prise en charge habituelle. Les méta-analyses pour les deux comparaisons avec un monitorage hémodynamique avancé sont cohérentes avec, à la fois, une augmentation et une réduction du risque de mortalité (Mantel-Haenszel M-H) à effets aléatoires (RR 0,41, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,14 à 1,20 ; 280 participants ; RR M-H à effets aléatoires 0,45, IC à 95 % de 0,07 à 2,95 ; 213 participants, respectivement). L'étude comparant un protocole avec la prise en charge habituelle n'a trouvé aucune différence entre les groupes pour ce critère de jugement.

Trois études comparant le monitorage hémodynamique avancé avec la prise en charge habituelle, ont rapporté des données pour la durée de séjour et le temps nécessaire pour être médicalement prêt à sortir de l'hôpital. Il n'y avait aucune différence statistiquement significative entre les groupes pour ces critères de jugement dans les deux études que nous avons été en mesure de combiner (DM IV fixe 0,63, IC à 95 % de -1,70 à 2,96) ; DM IV fixe 0,01, IC à 95 % de -1,74 à 1,71, respectivement) et aucune différence statistiquement significative dans la troisième étude. Une étude a rapporté une réduction du temps nécessaire pour être prêt à sortir de l'hôpital, en comparant le monitorage hémodynamique avancé avec un protocole, et en comparant un protocole avec une prise en charge habituelle.

Le nombre de participants avec une ou plusieurs complications n'a montré aucune différence statistiquement significative pour les deux comparaisons avec un monitorage hémodynamique avancé (RR M-H à effets aléatoires 0,83, IC à 95 % de 0,59 à 1,17 ; 280 participants ; RR M-H à effets aléatoires 0,72, IC à 95 % de 0,40 à 1,31 ; 173 participants, respectivement), et ni même pour la comparaison du protocole avec la prise en charge habituelle.

Une seule étude a rapporté le nombre de participants capables de reprendre le mode de vie antérieur à la fracture, après la sortie de l'hôpital, avec une absence de différence statistiquement significative entre les groupes.

Il y avait peu d'études portant sur un petit nombre de participants, et en utilisant la méthode GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation), nous avons estimé que la qualité des preuves était faible. Une étude présentant un risque de biais élevé a été incluse, mais suivant la méthode GRADE, la qualité des preuves a été réévaluée à très faible.

Notes de traduction: 

Traduction : Patrice Forget ; Révision et coordination : Cochrane Belgique, Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.