Pharmacothérapie pour le traitement de l'apnée obstructive du sommeil chez l'adulte

Contexte

L'apnée obstructive du sommeil (AOS) est causée par une obstruction des voies respiratoires supérieures. La base du traitement médical est une pression positive continue (PPC) administrée au moyen d'un masque pendant le sommeil, dans le but de maintenir les voies respiratoires ouvertes. Une pharmacothérapie a été proposée pour les patients atteints d'une AOS légère et les patients intolérants à la PPC.

Question

Nous avons examiné les données issues d'essais contrôlés randomisés pour l'apnée du sommeil qui comparaient un traitement médicamenteux à un placebo.

Démarches effectuées

Nous avons recherché et examiné tous les essais randomisés contrôlés par placebo portant sur des médicaments pour traiter lAOS chez les patients adultes. La plupart des essais comportaient des défauts méthodologiques ou la durée nétait que dune ou deux nuits, ce qui nest pas suffisant pour déterminer lefficacité ou lacceptabilité des traitements pour les patients.

Résultats

Sur 25 médicaments testés, 10 avaient un impact sur la gravité de l'AOS (telle que mesurée par l'index d'apnées-hypopnées ou l'IAH) et quatre altéraient les symptômes de somnolence, bien que pour la plupart des patients, les changements étaient modestes.

Leszopiclone, l'acétazolamide, la naltréxone, la physiostigmine et un lubrifiant nasal (phosphocholinamine) ont été testés pendant seulement une à deux nuits, les effets à long terme sont donc inconnus. Un stéroïde topique nasal administré à un sous-groupe de patients souffrant à la fois d'AOS et de rhinite, qui a bien été toléré, réduisait la gravité de l'apnée du sommeil et améliorait la vigilance diurne subjective. L'acétazolamide réduisait le nombre d'événements respiratoires par heure de sommeil, mais il n'a pas réduit la somnolence diurne et était mal toléré à long terme. La paroxétine présentait seulement un petit effet sur la gravité de l'AOS et bien qu'il fût toléré, il n'y avait aucun effet bénéfique sur les symptômes diurnes. En revanche, les participants rapportaient un bénéfice symptomatique de la protriptyline, mais il n'y avait aucune amélioration de l'AOS, ce qui suggère un mécanisme différent pour une amélioration de la sensation de bien-être. Des essais plus anciens ont montré que la mirtazapine, qui est un antidépresseur, améliorait la gravité de l'apnée du sommeil. Toutefois, deux essais plus récents et à plus grande échelle, n'ont pas démontré les mêmes résultats ; De plus, les participants ont ressenti des effets secondaires de somnolence et de prise de poids. Le donépézil, dusage courant dans le traitement de la maladie d'Alzheimer, améliorait la saturation en oxygène et la gravité de l'AOS chez les patients atteints ou non de démence. Il a été démontré quil réduisait la somnolence chez les patients nétant pas atteints de démence, mais cette étude était de petite taille et ni l'IAH, ni lESE nétaient normalisés. D'autres essais sont nécessaires pour confirmer ces résultats. Leszopliclone réduisait la gravité de l'AOS chez des patients choisis, néanmoins des essais à plus grande échelle sont nécessaires afin de vérifier les résultats.

Résultats Nets

Certains de ces médicaments peuvent être utiles, leur tolérance doit cependant être prise en compte lors des essais à long terme.

Conclusions des auteurs: 

Il n'existe pas suffisamment de preuves pour recommander l'utilisation d'un traitement médicamenteux dans le traitement de lAOS. Des études de petite taille ont rapporté des effets positifs de certains agents pour les résultats à court terme. Certains agents se sont révélés efficaces, dans des populations majoritairement non sélectionnées et souffrant dAOS, pour réduire l'IAH de 24 % à 45 %. Pour le donépézil et le fluticasone, de plus longues études, avec une population à plus grande échelle et des groupes mieux équilibrés, sont nécessaires pour savoir si le changement dans l'IAH et l'impact sur les symptômes durant la journée sont reproductibles. Les patients individuels répondaient mieux à certains médicaments. Il est possible qu'une meilleure adéquation des médicaments pour les patients, en fonction du mécanisme dominant de leur AOS, apporte de meilleurs résultats. Des études supplémentaires sont également nécessaires.

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Contexte: 

Le choix du traitement pour l'apnée obstructive du sommeil (AOS) modérée à sévère est la ventilation en pression positive continue (PPC), administrée au moyen d'un masque pendant le sommeil. Cependant, certains patients ne la tolèrent pas et son rôle dans l'AOS légère n'est pas prouvé. Une pharmacothérapie a été proposée comme alternative à la PPC chez certains patients atteints d'apnée du sommeil légère à modérée et pourrait être utile chez les patients intolérants à la PPC. Un certain nombre de mécanismes ont été proposés pour que les médicaments réduisent la gravité de l'AOS. Ces interventions incluent une augmentation du tonus dans les muscles dilatateurs des voies respiratoires supérieures, une augmentation des impulsions ventilatoires, une réduction de la proportion du mouvement oculaire sommeil et une augmentation du tonus cholinergique pendant le sommeil, ainsi quune augmentation du seuil d'éveil, une réduction de la résistance des voies respiratoires et une réduction de la tension superficielle des voies respiratoires supérieures.

Objectifs: 

Déterminer l'efficacité des traitements médicamenteux dans le traitement spécifique de l'apnée du sommeil.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé des essais du groupe Cochrane sur les voies respiratoires. Les recherches étaient à jour en juillet 2012.

Critères de sélection: 

Essais randomisés contrôlés par placebo portant sur des patients adultes atteints d'AOS confirmée. Nous avons exclu les essais lorsque la ventilation en pression positive continue, les orthèses mandibulaires ou une oxygénothérapie étaient utilisées. Nous avons exclu les études examinant le traitement des affections qui comprenaient une somnolence excessive, une hypertension, un reflux gastro-Ssophagien ou une obésité.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons utilisé des procédures méthodologiques standard recommandées par la Collaboration Cochrane.

Résultats principaux: 

La revue porte sur les données de trente essais de 25 médicaments, impliquant 516 participants. Les médicaments avaient divers modes d'action et les résultats ont été regroupés en conséquence dans la revue. Chaque étude indiquait que les participants étaient atteints d'AOS, mais les critères de diagnostic n'étaient pas explicitement décrits et certains patients atteints d'apnées centrales pourraient avoir été recrutés.

L'acétazolamide, leszopiclone, la naltrexone, un lubrifiant nasal (phosphocholinamine) et la physiostigmine ont été administrés pendant seulement une à deux nuits. Des essais, qui ont duré un a trois mois, portaient sur le donépézil chez les patients atteints ou non de la maladie d'Alzheimer, sur la fluticasone chez les patients atteints de rhinite allergique, sur les combinaisons dondansetrone et de fluoxétine, ainsi que sur la paroxétine. Toutefois, la plupart des études étaient de petite taille et présentaient des limitations méthodologiques. La qualité globale des données disponibles était faible.

Les principaux résultats de la revue systématique portaient sur l'index d'apnées-hypopnées (IAH) et le niveau de somnolence associée à l'AOS, estimé par l'échelle de somnolence d'Epworth (ESE). L'IAH était rapporté dans 25 études, dont 10 ont montré des réductions statistiquement significatives dans l'IAH.

La fluticasone chez les patients atteints de rhinite allergique, qui était bien tolérée, réduisait la gravité de l'apnée du sommeil par rapport à un placebo (IAH 23,3 contre 30,3 ; P < 0,05) et améliorait la vigilance fonctionnelle dans la journée. Une somnolence excessive a été modifiée dans quatre études. Cependant, seul un changement cliniquement et statistiquement significatif de 2,9 dans lESS (SD 2,9 ; P =0,04), avec une réduction légère, mais statistiquement significative de 9,4 dans lIAH (SD 17.2 ; P =0,03), ont été observés chez les patients qui nétaient pas atteint de la maladie d'Alzheimer et qui avaient reçu le donépézil pendant un mois. Pour 23 patients atteints de la maladie d'Alzheimer légère à modérée, le donépézil a permis une réduction significative dans l'IAH (le donépézil: 20 (SD 15) à 9.9 (SD 11,5) versus placebo: 23.2 (SD 26.4) à 22,9 (SD 28.8) ; P =0.035), après trois mois de traitement. Cependant, aucune réduction de somnolence na été rapportée. Des doses élevées de 24 mg d'ondansétron combinées à 10 mg de fluoxétine ont montré une diminution de 40.5% dans l'IAH. Ces doses ont été prescrites dès l'inclusion jusquau 28ème jour. Comparée à un placebo, la paroxétine a permis de réduire l'IAH de 11,00 à 1,20 (-6,10 évènements/heure ; IC à 95 %), mais na pas amélioré les symptômes durant la journée.

Les résultats préliminaires et prometteurs de la mirtazapine nont pas été reproduits lors des deux récents essais multicentriques. De plus, l'utilisation de la mirtazapine était associée à une prise de poids et une somnolence significatives. Peu de données ont été présentées concernant la tolérance à long terme quel que soit la combinaison utilisée.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.