Prophylaxie post-exposition (PPE) antirétrovirale pour une exposition professionnelle au VIH

Cette revue a évalué les effets de la prophylaxie post-exposition (PPE) antirétrovirale visant à prévenir les risques d'infection par le VIH à la suite d'une exposition professionnelle. Aucun essai clinique randomisé n'a été identifié. Une seule étude cas-témoins a pu fournir des preuves justifiant l'utilisation de la monothérapie à base de zidovudine. L'étude a observé que dans un contexte professionnel, la transmission du VIH était associée de manière significative à une blessure profonde, du sang visible sur l'instrument tranchant, des procédures impliquant l'insertion d'une aiguille dans les vaisseaux sanguins du patient source et une maladie terminale chez le patient source. Après avoir pris ces éléments en compte, on a constaté que les personnes devenant infectées par le VIH présentaient des chances significativement faibles de prendre de la zidovudine après l'exposition, par rapport à celles n'ayant pas séroconverti. Aucune preuve solide ne permet de recommander l'utilisation de traitements antirétroviraux à plusieurs médicaments suivant une exposition professionnelle au VIH. Néanmoins, au regard du succès des combinaisons de traitement chez les individus infectés par le VIH, un mélange de médicaments devrait être utilisé pour la PPE. Huit rapport provenant d'autres études ont confirmé les résultats selon lesquels les événements indésirables étaient plus élevés dans le cadre d'un traitement à trois médicaments ; les taux d'arrêt ne furent toutefois pas significativement différents. Un traitement de prophylaxie post-exposition d'une durée de quatre semaines devrait être initié dès que possible après l'exposition, selon le risque de séroconversion. Les travailleurs de la santé devraient être conseillés sur les événements indésirables potentiels et recevoir des stratégies visant à gérer ces événements. Ils devraient également être informés du fait que la PPE n'est pas efficace à 100 % dans la prévention de la séroconversion au VIH.

Conclusions des auteurs: 

L'utilisation de la PPE professionnelle est basée sur des preuves directes ou des effets limités. Néanmoins, il est peu probable qu'un essai définitif à base de placebo ne soit conduit un jour et, ainsi, sur la base de résultats issus d'une étude cas-témoins unique, un traitement de PPE d'une durée de quatre semaines doit être initié dès que possible suivant l'exposition, selon le risque de séroconversion. Aucune preuve solide ne permet de recommander l'utilisation de traitements antirétroviraux à plusieurs médicaments suivant une exposition professionnelle au VIH. Toutefois, au vu du succès des thérapies combinées pour le traitement des individus infectés par le VIH, une combinaison de médicaments antirétroviraux doit être utilisé pour la PPE. Les travailleurs de la santé doivent être conseillés sur les événements indésirables éventuels et les stratégies visant à les gérer. Ils devraient également être informés du fait que la PPE n'est pas efficace à 100 % dans la prévention de la séroconversion au VIH. Un essai clinique contrôlé randomisé n'est ni éthique, ni pratique. Compte tenu du faible risque de séroconversion au VIH, une taille d'échantillon très large serait nécessaire afin de pouvoir montrer un effet. Une évaluation plus rigoureuse des événements indésirables, surtout dans les pays en voie de développement, est nécessaire. Puisque les pratiques actuelles sont basées sur les résultats d'études animales primaires individuelles, nous recommandons une revue systématique formelle de toutes les études animales pertinentes.

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Contexte: 

Les populations telles que les travailleurs de la santé (TDS), les utilisateurs de drogue par injection (UDI) et les personnes se livrant à des rapports sexuels non protégés présentent toutes des risques d'être infectées par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH). Les modèles animaux montrent qu'après l'exposition initiale, le VIH se réplique au sein des cellules dendritiques de la peau et des muqueuses avant de se propager à travers les vaisseaux lymphatiques, puis se développe en une infection systémique (CDC 2001). Ce délai dans la propagation systémique laisse entrevoir une opportunité pour la prophylaxie post-exposition (PPE) utilisant des médicaments antirétroviraux conçus pour stopper la réplication du VIH (CDC 2001). La PPE vise à inhiber la réplication de l'inoculum initial du virus et prévient ainsi le développement d'une infection chronique par le VIH.

Objectifs: 

Évaluer les effets de la PPE antirétrovirale suivant une exposition professionnelle au VIH.

La stratégie de recherche documentaire: 

Des recherches ont été effectuées dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, AIDSearch et la base des résumés des revues systématiques hors Cochrane de 1985 à janvier 2005 afin d'identifier les essais contrôlés. Il n'y avait aucune restriction concernant la langue. Puisqu'aucun essai clinique contrôlé n'a pu être retrouvé, les recherches ont été renouvelées le 31 mai 2005 dans MEDLINE, AIDSearch et EMBASE à l'aide d'une stratégie de recherche visant à identifier les études observationnelles analytiques. Des recherches manuelles de listes bibliographiques de toutes les revues et études pertinentes ont également été entreprises. Nous avons pris contact avec des experts dans le domaine de la prévention du VIH.

Critères de sélection: 

Types d'études: Tous les essais contrôlés (comprenant des essais cliniques randomisés et des essais cliniques contrôlés). Lorsque aucun essai contrôlé ne pouvait être trouvé, les études analytiques (ex. : études de cas témoins et de cohorte) ont été considérées. Les études descriptives (c.-à-d., les études sans groupe de comparaison) ont été exclues.

Types de participants :
TDS exposés à tout produit contaminé ou potentiellement contaminé par le VIH ;
toute personne exposée à une aiguille contaminée par du sang infecté ou potentiellement infecté par le VIH ou tout autre fluide corporel dans un cadre professionnel ; et
toute personne exposée par les membranes muqueuses à une substance infectée ou potentiellement infectée par le VIH dans un cadre professionnel.

Exclus : Les travailleurs du sexe (le sujet de la PPE post-exposition sexuelle est adressée dans une autre revue Cochrane (Martin 2005)).

Types d’interventions : Toute intervention ayant administré un antirétroviral ou bien une combinaison d'antirétroviraux en PPE aux personnes exposées au VIH via des blessures percutanées et/ou des expositions via les membranes muqueuses dans un cadre professionnel lorsque l'état du VIH chez le patient source était positif ou inconnu. Les études comparant deux types de traitements PPE ont été considérées, tout comme les études comparant la PPE avec l'absence d'intervention.

Types de critères de jugement :
L'incidence de l'infection par le VIH chez les personnes ayant reçu la PPE par rapport à celles ayant reçu un placebo ou un traitement PPE différent ; L'observance à la PPE ; Les complications de la PPE

Types de critères de jugement : L'incidence de l'infection par le VIH chez les personnes ayant reçu la PPE par rapport à celles ayant reçu un placebo ou un traitement PPE différent ; L'observance à la PPE ; Les complications de la PPE

Recueil et analyse des données: 

Les données concernant les critères de jugement, les détails des interventions et d'autres caractéristiques des études ont été extraites par deux auteurs indépendants (TY et JA) en utilisant un formulaire d'extraction de données standardisé (Tableau 04). Un troisième auteur (GK) a résolu les divergences. Les informations suivantes ont été rassemblées depuis l'ensemble des études incluses : lieu de l'étude, date, état de publication, données démographiques (ex. : âge, sexe, occupation, comportement à risque, etc.) sur les participants/modalités de l'exposition, forme de PPE utilisée, durée d'utilisation et résultats.

Les rapports des cotes avec un intervalle de confiance (IC) de 95 % ont été utilisés comme mesure de l'effet. Une méta-analyse a été réalisée pour les événements indésirables où les traitements à deux médicaments ont été comparés aux traitements à trois médicaments. Vu le chevauchement entrée Puro 2000 et Puro 2005, le premier n'a pas été inclus dans l'analyse combinée.

Résultats principaux: 

L'effet de la PPE sur la séroconversion au VIH
Aucun essai contrôlé randomisé n'a été identifié. Une seule étude cas-témoins a été incluse. La transmission du VIH était significativement associée à une blessure profonde (RC de 15, IC à 95 % de 6,0 à 41), du sang visible sur l'instrument (RC de 6,2, IC à 95 % de 2,2 à 21), des procédures impliquant l'insertion d'une aiguille dans le vaisseau sanguin du patient source (RC de 4,3, IC à 95 % de 1,7 à 12) et une maladie terminale chez le patient source (RC de 5,6, IC à 95 % de 2,0 à 16). Une fois ces facteurs de risque contrôlés, aucune différence de taux n'a été détectée pour les cas et les contrôles ayant reçu une prophylaxie post-exposition avec de la zidovudine. Néanmoins, les cas présentaient significativement moins de chances d'avoir pris de la zidovudine après l'exposition par rapport aux contrôles (RC de 0,19, IC à 95 % de 0,06 à 0,52). Aucune étude identifiée n'évaluait l'effet de deux médicaments antirétroviraux ou plus pour la PPE professionnelle.

Observance et complications avec PPE
Huit rapports issus d'études comparatives observationnelles ont confirmé les résultats indiquant que les événements indésirables étaient plus élevés dans le cas d'un traitement à trois médicaments, surtout dans le cas d'un traitement comportant de l'indinavir. Toutefois, les taux d'arrêt n'étaient pas significativement différents.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.