Comparaison de deux relaxants musculaires, le rocuronium et la succinylcholine, pour faciliter l'intubation par induction en séquence rapide

Problématique de la revue

Quel médicament (rocuronium ou succinylcholine) offre les meilleures conditions pour insérer rapidement des sondes respiratoires chez les participants de tous âges en situation élective et en situation d’urgence ?

Contexte

En cas d'urgence, certaines personnes ont besoin d'une anesthésie générale avec une sonde endotrachéale (un tube pour les aider à respirer). Il est important de disposer de médicaments à action rapide pour permettre aux médecins d'effectuer cette procédure rapidement et en toute sécurité. Actuellement, le médicament le plus fréquemment utilisé pour détendre les muscles est la succinylcholine. La succinylcholine est un médicament à action rapide dont l’effet ne dure que quelques minutes, ce qui est très souhaitable dans ce contexte. Toutefois, ce médicament ne peut pas être utilisé chez certaines personnes en raison de risques de graves réactions ou déséquilibres salins. Ainsi, un médicament ayant la même efficacité mais sans ces effets secondaires serait avantageux. Un médicament alternatif possible est le rocuronium, un relaxant musculaire ayant moins d'effets secondaires mais une durée d'action plus longue. Cette revue compare la qualité des conditions d'intubation (la facilité avec laquelle les médecins peuvent insérer rapidement et en toute sécurité le tube endotrachéal) entre le rocuronium et la succinylcholine, chez des patients de tout âge et dans des situations cliniques variées.

Caractéristiques des études

Nous avons inclus dans la revue des essais contrôlés menés entre 1966 et février 2015 impliquant des participants de tous âges nécessitant une intubation rapide réalisée à l'aide de rocuronium et de succinylcholine . La dose minimale administrée était de 0,6 mg/kg pour le rocuronium et de 1 mg/kg pour la succinylcholine. Nous avons combiné les résultats de 50 essais, portant sur un total de 4151 participants, qui ont comparé l'efficacité de la succinylcholine par rapport au rocuronium en ce qui concerne les conditions d'intubation. Il n’a pas été rapporté d’effets secondaires importants liés à l'utilisation de ces médicaments.

Principaux résultats

Nous avons constaté que le rocuronium est légèrement moins efficace que la succinylcholine pour créer des conditions d'intubation excellentes et acceptables. Le rocuronium ne doit donc être utilisé comme alternative à la succinylcholine que lorsque l'on sait que la succinylcholine ne doit pas être utilisée et qu'une intubation plus prolongée est prévue.

Qualité des données probantes

Le niveau des données probantes est modéré selon l’approche GRADE en raison de la conception imparfaite des études et de la diversité des techniques utilisées dans les différents essais.

Conclusions des auteurs: 

La succinylcholine a créé des conditions d'intubation supérieures à celles du rocuronium pour obtenir des conditions d'intubation excellentes et cliniquement acceptables.

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Contexte: 

Les patients nécessitent souvent une technique d'intubation endotrachéale par induction en séquence rapide (ISR) en cas d'urgence ou en situation élective afin de les protéger contre l'aspiration, l'augmentation de la pression intracrânienne, ou pour faciliter l'intubation. Traditionnellement, la succinylcholine est le relaxant musculaire le plus utilisé à cette fin en raison de son action rapide et de la courte durée de ses effets ; malheureusement, elle peut avoir des effets secondaires graves. Le rocuronium a été proposé comme alternative à la succinylcholine pour l'intubation. Ceci est une mise à jour de notre revue Cochrane publiée d'abord en 2003, puis mise à jour en 2008 et à présent en 2015.

Objectifs: 

Déterminer si le rocuronium crée des conditions d'intubation comparables à celles de la succinylcholine pendant l'intubation par ISR.

Stratégie de recherche documentaire: 

Lors de la revue initiale, nous avons recherché dans toutes les bases de données jusqu'en mars 2000, période qui a été étendue jusqu’en juin 2007 lors de la première mise à jour. Cette dernière mise à jour comprend une recherche dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL ; 2015, numéro 2), MEDLINE (de 1966 à la 2e semaine de février 2015), et EMBASE (de 1988 au 14 février 2015) pour les essais contrôlés randomisés (ECR) ou les essais cliniques contrôlés (ECC) relatifs à l'utilisation du rocuronium et de la succinylcholine. Nous avons inclus les revues en langue étrangère et avons recherché manuellement parmi les références bibliographiques des études identifiées pour obtenir des citations supplémentaires.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus tous les ECR ou ECC qui rapportaient les conditions d'intubation lors de la comparaison de l'utilisation du rocuronium et de la succinylcholine pour l’ISR ou l’ISR modifiée, quel que soit le groupe d'âge ou le contexte clinique. La dose de rocuronium était d'au moins 0,6 mg/kg et celle de succinylcholine d'au moins 1 mg/kg.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs (EN et DT) ont indépendamment extrait des données et évalué la qualité méthodologique des études pour constituer des tableaux de risque de biais. Nous avons combiné les résultats dans le Review Manager 5 en utilisant un risque relatif (RR) avec un modèle à effets aléatoires.

Résultats principaux: 

La mise à jour précédente (2008) avait identifié 53 études potentielles et en avait inclus 37 combinées pour la méta-analyse. Dans cette dernière mise à jour, nous avons identifié 13 autres études et en avons inclus 11, résumant les résultats de 50 essais incluant 4151 participants. Dans l'ensemble, la succinylcholine était supérieure au rocuronium pour obtenir d'excellentes conditions d'intubation : RR 0,86 (intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,81 à 0,92 ; n = 4151) et des conditions d'intubation cliniquement acceptables (RR 0,97, IC à 95% 0,95 à 0,99 ; n = 3992, 48 essais). En raison d’une incidence élevée de biais de détection parmi les essais, associée à une hétérogénéité significative, les preuves fournies sont de qualité modérée pour ces conclusions, qui sont inchangées par rapport à la mise à jour précédente. La succinylcholine était plus susceptible de produire d'excellentes conditions d'intubation lorsqu'on utilisait le thiopental comme agent d'induction : RR = 0,81 (IC à 95 % : 0.73 à 0,88 ; n = 2302, 28 essais). Dans la mise à jour précédente, nous avions conclu que le propofol était le meilleur agent d'induction avec la succinylcholine. On n’a pas rapporté de cas d'effets indésirables graves. Nous n'avons pas trouvé de différence statistique dans les conditions d'intubation lorsque la succinylcholine était comparée à 1,2 mg/kg de rocuronium ; cependant, la succinylcholine était cliniquement supérieure car elle a une durée d'action plus courte.

Notes de traduction: 

Post-édition : Pascal Renault - Révision : Francisco de la Torre (M2 ILTS, Université de Paris)

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.