Programmes de prise en charge de l'insuffisance cardiaque

Problématique de la revue

Nous avons étudié les effets des programmes de prise en charge des maladies sur la mortalité due à l'insuffisance cardiaque ou à toute autre cause, les réadmissions à l'hôpital pour insuffisance cardiaque ou toute autre cause, les effets indésirables, la qualité de vie et le rapport coût-efficacité, chez des adultes qui ont été hospitalisés au moins une fois pour insuffisance cardiaque.

Contexte

L'insuffisance cardiaque affecte la qualité de vie d'une personne, est une cause fréquente d'hospitalisation et présente un risque élevé de décès. La pharmacothérapie traditionnelle est le traitement principal, mais les gens peuvent bénéficier d'un soutien supplémentaire grâce à des programmes de gestion des maladies qui visent à fournir un soutien continu plutôt qu'une gestion de crise. Ces programmes peuvent être dirigés par des infirmières spécialisées, dans le cadre d'interventions cliniques, ou par des équipes multidisciplinaires. Ce type de soutien hors institution pourrait aider à éviter que les gens ne soient hospitalisés en améliorant la gestion quotidienne des symptômes et en fournissant un " système d'alerte précoce " pour des changements nécessitant des soins médicaux.

Critères de sélection

Nous avons effectué une recherche exhaustive de toutes les études portant sur les interventions de prise en charge de l'insuffisance cardiaque chez les adultes qui avaient été hospitalisés au moins une fois pour insuffisance cardiaque (données disponibles au 9 janvier 2018).

Résultats et conclusions

Nous avons inclus 47 études, avec un total de 10 869 participants. Vingt-huit études étaient des interventions de gestion de cas, sept étaient des modèles cliniques, neuf étaient des interventions multidisciplinaires et trois ne pouvaient être classées dans aucune de ces catégories. L'âge moyen des participants à la plupart des études se situait entre 67 et 80 ans, bien que 10 études aient eu des participants plus jeunes en moyenne, et une étude comprenait surtout des personnes très âgées. La plupart des essais ont eu lieu en Europe et en Amérique du Nord, mais d'autres ont eu lieu en Chine, à Taiwan, en Iran et au Japon.

Nous avons trouvé peu de preuves d'un effet sur la mortalité due à l'insuffisance cardiaque, car peu d'études ont fait état de ce résultat. Certaines données indiquent que la gestion de cas peut réduire la mortalité toutes causes confondues, ce qui est probablement le cas des interventions multidisciplinaires, mais les études cliniques semblent avoir peu ou pas d'effet sur ce phénomène. Les réadmissions dues à l'insuffisance cardiaque et à toute autre cause ont probablement été réduites par les interventions de gestion de cas. Les interventions en clinique n'ont probablement que peu ou pas d'effet sur les réadmissions pour insuffisance cardiaque et peuvent entraîner peu ou pas de différence dans les réadmissions, quelle qu'en soit la cause. Les interventions multidisciplinaires peuvent réduire le risque de réadmission pour insuffisance cardiaque ou toute autre cause.

Seules deux études ont fait état d'effets indésirables, toutes deux déclarant qu'aucun événement indésirable ne s'est produit. De nombreuses études ont mesuré la qualité de vie, mais il est difficile de tirer des conclusions sur les effets parce qu'elles avaient tendance à le faire de différentes façons et ne l'ont pas fait pour tous leurs participants. Les données sur les coûts et le rapport coût-efficacité étaient limitées, mais elles indiquaient un léger avantage des programmes de gestion des maladies, principalement dû à la réduction des coûts de réadmission dans les hôpitaux.

Qualité des données probantes

La qualité des données probantes était très faible pour la mortalité due à l'insuffisance cardiaque, faible à modérée pour la mortalité toutes causes confondues, faible à modérée pour les réadmissions pour insuffisance cardiaque et toutes causes confondues, modérée pour les événements indésirables (lorsque disponible), faible à très faible pour la qualité de vie et faible à modérée pour les coûts. La qualité des données probantes est importante, car elle influe sur notre degré de certitude quant à l'effet de l'intervention sur les résultats qui nous intéressent. Par exemple, si les données probantes sont de très faible qualité, nous ne pouvons pas être certains de l'effet de l'intervention.

Conclusions des auteurs: 

Nous avons trouvé peu de preuves de l'effet des programmes de gestion des maladies sur la mortalité due à l'insuffisance cardiaque, et peu d'études font état de ce résultat. La gestion de cas peut réduire la mortalité toutes causes confondues, et les interventions multidisciplinaires réduisent probablement aussi la mortalité toutes causes confondues, mais les interventions en clinique ont eu peu ou pas d'effet sur la mortalité toutes causes confondues. Les réadmissions dues à une insuffisance cardiaque ou à toute autre cause ont probablement été réduites par des interventions de gestion de cas. Les interventions en clinique n'ont probablement que peu ou pas d'effet sur les réadmissions pour insuffisance cardiaque et peuvent entraîner peu ou pas de différence dans les réadmissions, quelle qu'en soit la cause. Les interventions multidisciplinaires peuvent réduire le risque de réadmission pour insuffisance cardiaque ou pour toute autre cause. Il n'y avait pas suffisamment de données probantes sur les effets nocifs, et les conclusions sur la qualité de vie demeurent incertaines en raison de la piètre qualité des données. Les variations dans le lieu et le moment de l'étude entravent les tentatives d'examen des coûts et du rapport coût-efficacité.

Le potentiel d'amélioration de la qualité de vie est un facteur important, mais peu et mal rapporté. L'amélioration des rapports dans les essais à venir renforcerait les données probantes à l'appui de ce résultat pertinent pour le patient.

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Contexte: 

Malgré les progrès des traitements, l'augmentation et le vieillissement de la population font de l'insuffisance cardiaque une cause importante de morbidité et de mortalité dans le monde entier. Elle est associée à des coûts de soins de santé élevés, en partie à cause des réadmissions fréquentes à l'hôpital. Les interventions de gestion des maladies peuvent aider à gérer les personnes atteintes d'insuffisance cardiaque d'une manière plus proactive et préventive que la pharmacothérapie seule. Il s'agit de la deuxième mise à jour d'une revue publiée en 2005 et mise à jour en 2012.

Objectifs: 

Comparer les effets des différentes interventions de prise en charge de l'insuffisance cardiaque (qui ne sont pas purement éducatives), avec les soins habituels, en termes de décès, de réadmission à l'hôpital, de qualité de vie et de résultats liés aux coûts.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons fait des recherches dans CENTRAL, MEDLINE, Embase et CINAHL pour cette mise à jour le 9 janvier 2018 et dans deux registres d'essais cliniques le 4 juillet 2018. Nous n'avons appliqué aucune restriction linguistique.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) avec un suivi d'au moins six mois, comparant les interventions de gestion de la maladie aux soins habituels pour les adultes qui avaient été hospitalisés au moins une fois avec un diagnostic d'insuffisance cardiaque. Il y avait trois principaux types d'intervention : la gestion de cas, les interventions en clinique et les interventions multidisciplinaires.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard attendues par Cochrane. Les résultats d'intérêt étaient la mortalité due à l'insuffisance cardiaque, la mortalité due à toute cause, la réadmission à l'hôpital pour insuffisance cardiaque, la réadmission à l'hôpital pour toute cause, les effets indésirables, la qualité de vie, les coûts et le rapport coût-efficacité.

Résultats principaux: 

Nous avons trouvé 22 nouveaux ECR, donc nous en comptons maintenant 47 (10 869 participants). Vingt-huit étaient des interventions de gestion de cas, sept étaient des modèles cliniques, neuf étaient des interventions multidisciplinaires et trois ne pouvaient être classées dans aucune de ces catégories. Les études incluses portaient principalement sur une population plus âgée, la plupart d'entre elles faisant état d'un âge moyen compris entre 67 et 80 ans. Sept ECR étaient dans des pays à revenu intermédiaire supérieur, le reste dans des pays à revenu élevé.

Seuls deux ECR d'intervention multidisciplinaires ont fait état d'une mortalité due à l'insuffisance cardiaque. L'analyse regroupée a donné un ratio de risque (RR) de 0,46 (intervalle de confiance à 95 % (IC) de 0,23 à 0,95), mais la très faible qualité des données probantes signifie que nous sommes incertains des effets sur la mortalité due à l'insuffisance cardiaque. D'après ces données limitées, le nombre de sujets à traiter (NST) pour un résultat bénéfique additionnel est de 12 (IC à 95 % : 9 à 126).

Vingt-six ECR sur la gestion de cas ont signalé des cas de mortalité toutes causes confondues, et des données de très faible qualité indiquent qu'elle pourrait réduire la mortalité toutes causes confondues (RR 0,78 ; IC, 95 % : 0,68 à 0,90 ; NST 25 ; IC, 95 % : 17 à 54). Nous avons regroupé les sept études cliniques, les données probantes de faible qualité suggérant qu'elles peuvent faire peu ou pas de différence dans la mortalité toutes causes confondues. L'analyse regroupée de huit études multidisciplinaires a fourni des preuves de qualité modérée que ces études réduisent probablement la mortalité toutes causes confondues (RR 0,67 ; IC, 95 % : 0,54 à 0,83 ; NST 17 ; IC, 95 % : 12 à 32).

Nous avons regroupé les données sur les réadmissions pour insuffisance cardiaque provenant de 12 études de gestion de cas. Des données de qualité moyenne suggèrent qu'elles réduisent probablement les réadmissions pour insuffisance cardiaque (RR 0,64, IC à 95 % 0,53 à 0,78 ; NST 8, IC à 95 % 6 à 13). Nous n'avons pu mettre en commun que deux études cliniques, et les données de qualité modérée suggèrent qu'il y a probablement peu ou pas de différence dans les réadmissions pour insuffisance cardiaque entre les interventions cliniques et les soins habituels (RR 1,01, IC à 95 % 0,87 à 1,18). L'analyse regroupée de cinq interventions multidisciplinaires a fourni des données probantes de faible qualité indiquant que celles-ci pourraient réduire le risque de réadmission pour insuffisance cardiaque (RR 0,68 ; IC, 95 % : 0,50 à 0,92 ; NST 11 ; IC, 95 % : 7 à 44).

La méta-analyse de 14 ECR a fourni des données de qualité modérée indiquant que la prise en charge des cas réduit probablement légèrement les réadmissions toutes causes confondues (RR 0,92, IC à 95 % : 0,83 à 1,01) ; une diminution de 491 à 451 pour 1000 personnes (IC à 95 % : 407 à 495). La mise en commun de quatre ECR en clinique a fourni des données probantes de faible qualité et quelque peu hétérogènes selon lesquelles ces ECR peuvent entraîner peu ou pas de différence dans les réadmissions toutes causes confondues (RR 0,90, IC à 95 % : 0,72 à 1,12). Des données de faible qualité provenant de cinq ECR ont indiqué que les interventions multidisciplinaires peuvent légèrement réduire le nombre de réadmissions toutes causes confondues (RR 0,85, IC à 95 % : 0,71 à 1,01) ; une diminution de 450 à 383 chez 1000 personnes (IC à 95 % : 320 à 455).

Ni la gestion de cas ni les ECR d'intervention en clinique n'ont signalé d'effets indésirables. Deux interventions multidisciplinaires n'ont signalé aucun effet indésirable. L'évaluation GRADE de qualité modérée suggère qu'il peut y avoir peu ou pas de différence dans les effets indésirables entre les interventions multidisciplinaires et les soins habituels.

La qualité de vie était généralement mal signalée, avec un taux d'attrition élevé. La très faible qualité des données probantes signifie que nous sommes incertains de l'effet de la gestion de cas et des interventions multidisciplinaires sur la qualité de vie. Quatre études cliniques ont fait état de la qualité de vie, mais nous n'avons pas pu les regrouper en raison des différences dans leurs façons de rapporter les résultats. Les données probantes de faible qualité indiquent que les interventions en clinique peuvent n'entraîner que peu ou pas de différence dans la qualité de vie.

Quatre programmes de gestion de cas comportaient des analyses coût-efficacité et sept ont communiqué des données sur les coûts. Des données de faible qualité indiquent que ces mesures peuvent réduire les coûts et être rentables. Deux études cliniques ont fait état d'économies de coûts. Les données probantes de faible qualité indiquent que les interventions en clinique peuvent réduire légèrement les coûts. Des données de faible qualité provenant d'une intervention multidisciplinaire suggèrent que cela pourrait être rentable d'un point de vue sociétal, mais moins du point de vue des services de santé.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Jean-Charles Vinet et révisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.