Organisation des services cliniques après la sortie de l'hôpital pour les adultes souffrant d'insuffisance cardiaque chronique

Cette traduction n'est pas à jour. Veuillez cliquer ici pour voir la dernière version de cette revue en anglais.

L'insuffisance cardiaque chronique (ICC) est une maladie grave, touchant principalement les patients âgés. Elle devient de plus en plus courante à mesure que la population vieillit et elle comporte des risques élevés d'hospitalisation d'urgence et de décès. Ceci est une mise à jour d'une revue précédente, comprenant des essais cliniques publiés depuis la version précédente.

Nous avons examiné 25 essais cliniques, portant sur près de 6 000 patients, qui testaient différentes méthodes d'organisation des soins des patients souffrant d'ICC après leur départ de l'hôpital. Bien que la qualité de notification ait été incertaine dans environ un tiers des essais, la plupart se sont révélés de bonne qualité et leurs résultats peuvent donc être considérés comme fiables.  Nous avons établi une classification selon trois modèles : 1) les interventions de prise en charge personnalisée, où les patients étaient surveillés de manière intensive par des appels téléphoniques et des visites à domicile, généralement par une infirmière spécialisée ; 2) les interventions cliniques impliquant un suivi dans une clinique spécialisée dans les IC chroniques ; 3) les interventions multidisciplinaires (une approche holistique destinée à atténuer les disparités entre l'hospitalisation et la sortie de l'hôpital, mise en œuvre par une équipe). Lorsque cela était possible, nous avons combiné les études pour établir l'effet global sur un plus grand groupe de patients.

Dix-sept études ont rapporté une intervention de prise en charge personnalisée. Les patients qui recevaient cette intervention avaient un taux de mortalité toutes causes confondues un an après leur sortie d'hôpital plus faible que les patients qui recevaient des soins habituels. Il n'a été constaté aucune différence réelle entre les groupes en termes de décès liés à l'insuffisance cardiaque (IC), cependant peu d'études en ont parlé.  Les patients ayant reçu une intervention de prise en charge personnalisée ont été moins susceptibles d'être hospitalisés de nouveau en raison d'une IC six mois après leur sortie d'hôpital. Ils ont également été moins susceptibles d'être hospitalisés de nouveau en raison d'une IC un an après leur sortie d'hôpital, bien que les études rapportant cette situation n'aient pas été suffisamment semblables pour permettre d'établir des conclusions fiables à partir des données combinées. Un an après leur sortie d'hôpital, les patients ayant reçu une intervention de prise en charge personnalisée ont été moins susceptibles d'être de nouveau hospitalisés, toutes causes confondues, que les personnes qui avaient reçu les soins habituels. Le suivi téléphonique par une infirmière spécialisée a été un élément courant dans un plus grand nombre de programmes couronnés de succès.

Six études ont étudié les cliniques spécialisées dans l'insuffisance cardiaque et il n'a été constaté aucune différence réelle quant à la mortalité toutes causes confondues, aux réadmissions en raison d'une IC ou entre les patients suivis en clinique et ceux ayant reçu les soins habituels. Seulement deux études ont examiné des interventions multidisciplinaires. Les décès toutes causes confondues ont été légèrement moins nombreux dans le groupe de traitement que dans le groupe des soins habituels et aussi bien les nouvelles hospitalisation toutes causes confondues que celles en raison d'une insuffisance cardiaque ont été sensiblement inférieures pour les patients ayant fait l'objet d'une prise en charge multidisciplinaire.

Aucune étude n'a indiqué d'événements indésirables associés aux interventions.

 

Conclusions des auteurs: 

Chez les patients souffrant d'ICC qui ont été hospitalisés auparavant en raison de cette maladie, il existe aujourd'hui des preuves fiables indiquant que les interventions de prise en charge personnalisée menées par une infirmière spécialisée dans les insuffisances cardiaques réduisent les nouvelles hospitalisations liées à l'ICC après un suivi de 12 mois, les nouvelles hospitalisations toutes causes confondues et la mortalité toutes causes confondues.  Il n'est pas possible de déterminer quelles sont les composantes optimales de ces interventions de prise en charge personnalisée, cependant le suivi téléphonique par l'infirmière spécialisée s'est révélé une composante courante.

Les interventions multidisciplinaires peuvent être efficaces pour réduire à la fois les nouvelles hospitalisations dues à une ICC et toutes causes confondues. Peu de preuves corroborent actuellement les interventions dont la composante majeure est un suivi dans une clinique spécialisée dans l'ICC.

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Contexte: 

L'insuffisance cardiaque (IC) chronique est une maladie courante grave associée à une hospitalisation fréquente. Plusieurs interventions différentes de prise en charge de la maladie (interventions d'organisation des services cliniques) pour les patients souffrant d'ICC ont été proposées.

Objectifs: 

Mettre à jour la revue publiée précédemment qui évaluait l'efficacité des interventions de prise en charge de la maladie pour les patients souffrant d'ICC.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans un certain nombre de bases de données pour la revue mise à jour : CENTRAL (le registre Cochrane des essais contrôlés) et DARE, dans The Cochrane Library, (numéro 1 2009) ; MEDLINE (de 1950 à janvier 2009) ; EMBASE (de 1980 à janvier 2009) ; CINAHL (de 1982 à janvier 2009) ; AMED (de 1985 à janvier 2009). Pour la revue d'origine (mais non la mise à jour) nous avions également effectué des recherches dans : le Science Citation Index Expanded (1981-2001) ; SIGLE (1980-2003) ; le National Research Register (2003) et la base d'évaluation économique du NHS (2001). Nous avons également effectué une recherche dans les bibliographies des études incluses, tant pour la revue d'origine que pour la revue mise à jour.

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés (ECR) avec un suivi d'au moins six mois comparant les interventions de prise en charge de la maladie spécifiquement destinées aux patients souffrant d'IC chronique aux soins habituels.

Recueil et analyse des données: 

Au moins deux évaluateurs ont indépendamment extrait les données et évalué la qualité des études. Les auteurs des études ont été contactés afin d'obtenir des informations supplémentaires lorsque cela était nécessaire. Les données ont été analysées et présentées sous la forme de rapports de cote (RC) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %.

Résultats principaux: 

Vingt-cinq essais (5 942 participants) ont été inclus. Les interventions ont été classées par : (1) interventions de prise en charge personnalisée (surveillance intense des patients après leur sortie d'hôpital, impliquant souvent un suivi téléphonique et des visites à domicile) ; (2) interventions cliniques (suivi dans une clinique spécialisée dans les ICC) et (3) interventions multidisciplinaires (approche holistique destinée à atténuer les disparités entre l'hospitalisation et la sortie de l'hôpital, mise en œuvre par une équipe). Les composantes, l'intensité et la durée des interventions étaient différentes, de même que le comparateur des « soins habituels » fourni dans les différents essais.

Les interventions de prise en charge personnalisée ont été associées à une réduction de la mortalité toutes causes confondues à un suivi de 12 mois, RC 0,66 (IC à 95 % 0,47 à 0,91), mais pas à six mois. Il n'a été observé aucune réduction des décès dûs à une ICC ou d'origine cardiovasculaire. Cependant, les interventions de prise en charge personnalisée ont réduit les nouvelles hospitalisations liées à l'ICC à un suivi de six mois (RC 0,64, IC à 95 % 0,46 à 0,88, P = 0,007) et de 12 mois (RC 0,47, IC à 95 % 0,30 à 0,76). L'impact de ces interventions sur les hospitalisation toutes causes confondues n'a pas été évident à six mois, mais l'a été à 12 mois (RC 0,75, IC à 95 % 0,57 à 0,99, I2 = 58 %).   

Les interventions cliniques liées à l'IC chronique (pour un suivi de six et 12 mois) ont révélé des réductions non significatives de la mortalité toutes causes confondues, des hospitalisations liées à l'ICC et des nouvelles hospitalisations toutes causes confondues. 

La mortalité n'a pas été réduite dans les deux études qui examinaient les interventions multidisciplinaires. Cependant, tant les nouvelles hospitalisations toutes causes confondues que celles liées à l'ICC ont été réduites (RC 0,46, IC à 95 % 0,46-0,69 et 0,45, IC à 95 % 0,28-0,72, respectivement). 

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