Médicaments thrombolytiques pour les infections de la muqueuse pulmonaire

Contexte

L'empyème et l'épanchement parapneumonique compliqué sont des affections qui impliquent une accumulation de liquide infecté entre le poumon et la paroi thoracique (l'espace pleural). Ils sont traités en drainant le liquide à l'aide d'un tube inséré à travers la poitrine dans le liquide (un " drain thoracique "), ainsi que des antibiotiques. Si cela ne fonctionne pas, alors une intervention chirurgicale est généralement nécessaire pour drainer le liquide. Les fibrinolytiques (" médicaments servant à dissoudre les caillots ") peuvent rendre le liquide pleural infecté plus fluide, moins collant et plus facile à drainer par un drain thoracique, ce qui peut permettre de limiter le recours à la chirurgie.

Problématique de la revue

Nous voulions savoir si les fibrinolytiques réduisaient le recours à une intervention chirurgicale pour résoudre l'infection chez les personnes atteintes d'infections dans l'espace pleural . Nous voulions également déterminer si ces médicaments réduisaient les risques de décès dus à ces infections, si le traitement fibrinolytique était globalement efficace et si ces médicaments causaient des effets secondaires graves. Nous voulions aussi savoir si un médicament fibrinolytique était plus efficace qu'un autre.

Caractéristiques des études

Nous avons recherché des études jusqu'en août 2019. Nous avons inclus 10 études soit un total de 993 patients comparant les fibrinolytiques à un placebo et nous les avons comparées pour rechercher les différences. Nous avons également inclus deux études comparant différents fibrinolytiques soit un total de 149 patients et les avons comparées séparément.

Résultats principaux

Nous avons trouvé des preuves de faible certitude que les fibrinolytiques réduisaient modérément le recours à la chirurgie. Rien n'indique clairement que les fibrinolytiques aient modifié le risque de décès. Certaines données de faible certitude ont montré qu'il pourrait y avoir plus d'effets secondaires (notamment des hémorragies) sous fibrinolytiques, mais cela n'est pas certain. Nous n'avons trouvé aucune preuve claire qu'un fibrinolytique était supérieur à un autre.

Niveau de certitude des données probantes

Nous avons considéré que la certitude des données probantes identifiées comparant le fibrinolytique au placebo variait de modérée (risque de décès) à très faible (échec global du traitement). Cela s'explique principalement par le fait que certaines études comportent un ou plusieurs domaines à risque élevé de biais et par le fait que toutes les études sur ce traitement ne semblent pas avoir été publiées. Nous avons considéré que les données probantes comparant les fibrinolytiques individuels étaient peu fiables en raison du nombre insuffisant de patients dans les études ainsi que du risque élevé de biais dans une des études.

Conclusions des auteurs: 

Chez les patients atteints d'épanchement pleural infectieux compliqué ou d'empyème, le traitement fibrinolytique intrapleural a été associé à une réduction du recours à une intervention chirurgicale et de l'échec général du traitement, mais sans preuve d’un effet sur la mortalité. La discordance entre le plus grand essai qui montre des résultats négatifs avec ce traitement et d'autres études est toutefois problématique, tout comme l'absence d'effet significatif lorsque l'on analyse uniquement les essais à faible risque de biais. Les raisons de cette différence sont floues, mais peuvent inclure un biais de publication. Les fibrinolytiques intrapleuraux peuvent augmenter le taux d'événements indésirables graves, mais les données probantes sont insuffisantes pour confirmer ou exclure cette possibilité.

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Contexte: 

L'infection pleurale, y compris les épanchements parapneumoniques et l'empyème thoracique, peuvent compliquer les infections des voies respiratoires inférieures. Le traitement standard de ces collections chez l'adulte comprend l'antibiothérapie, le drainage efficace du liquide infecté et une intervention chirurgicale si la prise en charge conservatrice échoue. Il a été suggéré que des agents fibrinolytiques intrapleuraux tels que la streptokinase et l'altéplase amélioreraient le drainage des fluides dans les épanchements parapneumoniques compliqués et l'empyème et amélioreraient par conséquent les résultats du traitement et éviteraient le recours à une intervention chirurgicale thoracique. Des agents fibrinolytiques intrapleuraux ont été utilisés en association avec la DNase, mais ce cas de figure dépasse le cadre de cette revue.

Objectifs: 

Évaluer les avantages et les inconvénients de l'ajout d'un traitement fibrinolytique intrapleural à un traitement conservateur standard (drainage par cathéter intercostal et antibiothérapie) dans le traitement des épanchements parapneumoniques complexes et de l'empyème.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le Registre central des essais contrôlés Cochrane (CENTRAL), MEDLINE et Embase, ClinicalTrials.gov et le portail des essais cliniques de l'Organisation mondiale de la santé (OMS). Les auteurs des essais ont été contactés pour obtenir de plus d’informations et de détails concernant la possibilité d'essais non publiés. La recherche la plus récente a été conduite le 28 août 2019.

Critères de sélection: 

Essais cliniques comparatifs et randomisés (ECR) à groupes parallèles chez des patients adultes atteints d'empyème post-pneumonique ou d'épanchements parapneumoniques compliqués (à l'exclusion des épanchements tuberculeux) qui n'avaient pas subi d'intervention chirurgicale ou de traumatisme antérieur, comparant un agent fibrinolytique intrapleural (streptokinase, alteplase ou urokinase) au placebo ou comparant deux agents fibrinolytiques entre eux.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont extrait des données de façon indépendante. Les auteurs des études ont été contactés afin d'obtenir des informations supplémentaires. Nous avons utilisé des odds ratio (OR) pour les données dichotomiques avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Nous avons utilisé la méthodologie standard de méta-analyse de Cochrane. Nous avons appliqué l'approche GRADE pour résumer les résultats et évaluer le niveau de certitude globale des données probantes.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus dans cette revue un total de 12 ECR. Dix études ont évalué les agents fibrinolytiques par rapport au placebo (993 participants) ; une étude a comparé la streptokinase à l'urokinase (50 participants) et une autre a comparé l'alteplase à l'urokinase (99 participants). Les principaux critères de jugement étaient le décès, la nécessité d'une intervention chirurgicale, l'échec général du traitement et les effets indésirables graves. Toutes les études ont été menées en milieu hospitalier. Les résultats ont été mesurés à différents moments entre la sortie de l'hôpital et trois mois. Sept essais présentaient un risque faible ou incertain de biais et deux autres présentaient un risque élevé de biais en raison d'une randomisation inadéquate et d'une conception d'étude inadéquate respectivement.

Nous n'avons pas trouvé de preuve de différence entre la mortalité globale attribuable aux fibrinolytiques par rapport au placebo (OR 1,16, IC à 95 % : 0,71 à 1,91 ; 8 études, 867 participants ; I² = 0 % ; niveau de certitude des données probantes modéré). Nous avons trouvé des preuves d'une réduction du recours à l'intervention chirurgicale avec la fibrinolyse dans les mêmes études (OR 0,37, IC à 95 % : 0,21 à 0,68 ; 8 études, 897 participants ; I² = 51 % ; niveau de certitude des données probantes faible) ; et d’échec global du traitement (OR 0,16, IC à 95 % : 0,05 à 0,58 ; 7 études, 769 participants ; I² = 88 % ; niveau de certitude des données probantes très faible, avec preuve d'hétérogénéité significative). Nous n'avons pas trouvé de preuve claire d'une augmentation des effets indésirables associés à la fibrinolyse intrapleurale, bien que cela ne puisse être exclu (OR 1,28 ; IC, 95 % : 0,36 à 4,57 ; niveau de certitude des données probantes faible). Dans une analyse de sensibilité, la réduction du nombre de recours chirurgicaux et de l'échec global du traitement par fibrinolyse disparait lorsque l'analyse est limitée aux études présentant un risque faible ou incertain de biais. Dans une population à risque modéré (risque de décès au départ 14 %, risque de chirurgie 20 %, risque d'échec thérapeutique 27 %), la fibrinolyse intra-pleurale entraîne 19 décès de plus (36 de moins à 59 de plus), 115 interventions chirurgicales de moins (150 de moins à 55 de moins) et 214 échecs thérapeutiques (252 de moins à 93 de moins) pour 1000 personnes.

Une seule étude comparant la streptokinase à l'urokinase n'a pas montré de différence claire entre les traitements concernant le besoin de chirurgie (OR 1,00, IC à 95 % : 0,13 à 7,72 ; 50 participants ; niveau de certitude des données probantes faible). Une seule étude comparant l'altéplase à l'urokinase n'a pas montré de différence claire entre ces deux traitements concernant les besoins en chirurgie (OR altéplase versus urokinase 0,46, IC à 95 % : 0,04 à 5,24), mais un taux accru d'effets indésirables, principalement hémorragiques avec l’altéplase, chez 99 participants (OR 5,61, IC à 95 % : 1,16 à 27,11 ; niveau de certitude des données probantes faible). Cela s'est traduit par 154 événements indésirables graves (de 6 à 499 de plus) avec l'altéplase par rapport à l'urokinase pour 1000 personnes traitées.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Kevimy Agossa et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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