治疗肺内膜感染的溶栓药

研究背景

脓胸和复杂的肺炎旁胸腔积液是肺部和胸壁(胸膜腔)之间感染性液体聚集的疾病。他们的治疗方法是通过一根插入胸腔的管子(“胸管”)将液体引出,同时使用抗生素。如果这不起作用,则通常需要进行手术以引流液体。纤溶药物(“溶栓药物”)可使受感染的胸膜液变稀,粘性降低,使之更容易通过胸管排出,这也意味着可能不需要手术。

系统综述问题

我们想知道纤维蛋白溶解剂是否减少了胸膜腔感染患者进行手术治疗的需要。我们还想看看这些药物是否降低了人们死于这些感染的几率;纤溶治疗是否整体有效;以及这些药物是否会引起严重的副作用。我们还想知道是否有一种纤溶药物比另一种更有效。

研究特征

我们检索了截止到2019年8月的研究。我们纳入了10项研究,共涉及993名患者,这些研究将纤溶剂与安慰剂进行了对比。我们还纳入了涉及149名患者的2项比较不同纤溶酶的研究,并分别进行了比较。

主要结果

我们发现了一些低质量证据,表明纤溶酶可中等程度地减少手术需求。没有明确的证据表明纤溶剂改变了死亡的风险,还有一些低质量的证据表明其可能会产生更多的副作用(主要是出血)与纤维化的风险,但这是不确定的。我们没有发现任何明确的证据表明任何一种单一的纤溶酶比另一种更好。

证据的质量

我们认为,比较纤溶剂和安慰剂的证据的质量从中等(死亡风险)到极低(整体治疗失败)不等。这主要是由于一些研究在一个或多个方面存在较高的偏倚风险,以及担心并不是所有关于这种治疗的研究都已发表。我们认为,由于研究中患者人数不足,以及一项研究的偏倚风险较高,因此比较单个纤溶蛋白的证据是不确定的。

结论: 

对于具有复杂性感染性胸腔积液或脓胸的患者,胸膜腔内纤溶治疗与手术干预的需求减少以及整体治疗失败有关,但没有死亡率变化的证据。然而,需要关注这种疗法的最大阴性试验与其他研究之间的矛盾,当仅分析偏倚试验的低风险试验时,没有显著效果。造成这种差异的原因尚不确定,但可能包括发表偏倚。胸膜腔内纤溶剂可能增加严重不良事件的发生率,但证据不足以证实或排除这种可能性。

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背景: 

胸膜感染,包括肺炎旁胸腔积液和脓胸,可使下呼吸道感染复杂化。在成人中的标准治疗方法包括抗生素治疗,有效引流感染液体以及在保守治疗失败的情况下进行手术干预。有人认为胸膜腔内纤维蛋白溶解剂(例如链激酶和阿替普酶)可改善复杂的肺炎旁胸腔积液和脓胸中的液体引流,从而改善治疗效果并避免进行胸外科手术。胸膜腔内纤溶剂已与DNase联合使用,但这不在本综述范围内。

目的: 

旨在评价在标准保守治疗(肋间置管引流和抗生素治疗)基础上增加胸膜腔内纤溶治疗在治疗复杂肺炎旁积液和脓胸中的利弊。

检索策略: 

我们检索了Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)、MEDLINE、ClinicalTrials.gov、LILACS 和WHO(WHO ICTRP)。我们联系了试验作者以获得更多信息,并要求提供关于未发表试验可能性的详细信息。最新的检索时间截止到2019年8月28日。

纳入标准: 

纳入平行分组随机对照试验(randomised controlled trials, RCTs),这些试验的研究对象为肺炎性脓胸或复杂性肺炎旁胸腔积液(不包括结核性积液)的成年患者,未经事先手术干预或创伤,并将胸膜腔内纤溶剂(链激酶,阿替普酶或尿激酶)与安慰剂或两种不同纤溶剂进行比较 。

资料的收集与分析: 

两位综述作者分别独立提取了资料。我们联系了研究作者以了解更多的信息。我们对二分数据使用优势比(OR),并报告了95%置信区间(CIs)。我们采用了Cochrane手册中推荐的标准方法。我们使用GRADE方法评价了每个合并指标证据的整体质量。

主要结果: 

本综述共纳入了12项RCTs。其中10项研究比较了纤溶酶与安慰剂(993名受试者); 1项研究比较了链激酶和尿激酶(50名受试者); 1项研究比较了阿替普酶和尿激酶(99名受试者)。主要结局是死亡、需要手术干预、整体治疗失败和严重不良反应。所有研究都在住院环境中进行。结局测量从出院到出院后三个月内的不同时间点。7项试验存在低或不明确的偏倚风险,2项试验由于未充分随机和研究设计不当而存在高偏倚风险。

我们没有发现纤维溶酶与安慰剂的总体死亡率差异的证据(OR=1.16,95%CI[0.71, 1.91],8 项研究,867 名受试者),I2 = 0%,中等证据质量)。在同一研究中,我们发现了纤维蛋白溶解减少手术干预的证据(OR=0.37,95%CI [0.21, 0.68], 8项研究,897名受试者,I²= 51%,低证据质量);以及减少整体治疗失败的证据(OR 0.16,95%CI [0.05,0.58],7项研究,769名受试者,I²= 88%,极低证据质量,具有明显的异质性)。尽管不能排除,但我们没有发现明显证据表明,使用胸膜腔内纤维溶解的不良反应增加(OR=1.28,95%CI [0.36, 4.57],低质量证据)。在敏感性分析中,当分析局限于低风险或不明确风险的研究时,需要手术和纤溶治疗的整体失败事件的减少就消失了。在中度风险人群中(基线14%的死亡风险,20%的外科手术风险,27%的治疗失败风险),胸膜腔内纤维蛋白溶解导致死亡增加19例(36例至59例),手术干预减少115例( 150例至55例)和整体治疗失败减少214例(减少252例至93例)/1000例。

一项关于链激酶和尿激酶的单独研究发现,对于手术治疗需求二者之间没有明显的差异(OR=1.00,95%CI[0.13, 7.72],50个受试者,低质量证据)。阿替普酶与尿激酶的单项研究也显示手术需求结局之间无明显差异(阿替普酶与尿激酶的OR=0.46,95%CI [0.04, 5.24],但阿替普酶的不良反应(主要是出血)发生率增加(OR = 5.61,95%CI [1.16, 27.11], 99名受试者,低质量证据)。每1000名接受治疗的患者中,与尿激酶相比,阿替普酶可导致154例(6 至499例)严重不良反应。

翻译备注: 

译者:李玉琦 ,审校:田紫煜;北京中医药大学循证医学中心。2020年1月4日

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