Inhibiteurs des canaux calciques dans l'inhibition du travail et de l'accouchement prématurés

L’accouchement prématuré a lieu lorsque le bébé naît entre 20 et 36 semaines complètes de gestation. Ces bébés sont généralement plus malades et sont moins susceptibles de survivre que les nourrissons nés à terme. Les bébés prématurés sont également plus susceptibles de souffrir d’une invalidité, et plus la naissance du nourrisson est prématurée, plus il a de chances d’avoir des problèmes. Même un report à court terme d'un accouchement prématuré peut améliorer la santé des bébés, car cela permet d’administrer des stéroïdes à la mère pour aider à développer les poumons du bébé avant l’accouchement. Un report à court terme d'un accouchement prématuré pourrait également donner la possibilité, si nécessaire, de transférer la mère vers un centre d’expertise de soins néonatals disponible. Les médicaments utilisés pour essayer d'arrêter le travail sont connus sous le nom de tocolytiques. Les médicaments les plus couramment utilisés sont les bêtamimétiques, mais les inhibiteurs des canaux calciques (ICC) constituent une autre option. Les ICC sont couramment administrés pour réduire une pression artérielle élevée, mais peuvent aussi apaiser les contractions utérines. Nous avons cherché à déterminer si les ICC étaient efficaces dans le retardement du travail et l'amélioration de la santé des bébés, et également si les ICC étaient plus efficaces que les bêtamimétiques et d'autres types de tocolytiques utilisés pour retarder le travail prématuré et l'accouchement.

Nous avons trouvé 38 essais portant sur 3550 femmes, certains comparant les ICC (principalement la nifédipine) à l'absence de tocolytiques et d’autres comparant les ICC à des tocolytiques. Les essais inclus dans cette revue ont été considérés comme étant de qualité acceptable. Nous avons constaté que l'administration d'ICC, spécifiquement la nifédipine, est préférable à l'absence de tocolytiques dans le retardement de 48 heures d'un accouchement prématuré, ce qui peut aider à améliorer la santé des nourrissons. Comparés aux bêtamimétiques, les ICC étaient plus efficaces pour retarder la naissance, présentaient moins d'effets secondaires chez les femmes, et semblaient améliorer certains critères de jugement importants à court terme pour le nouveau-né (difficultés respiratoires, infections intestinales et admissions en unités de soins spéciaux). Les inhibiteurs des canaux calciques ont été plus efficaces que d'autres types de tocolytiques pour certains critères de jugement uniquement. Les antagonistes des récepteurs de l'ocytocine (ARO) semblent avoir moins d'effets secondaires chez les femmes que les ICC, mais les ARO ne sont pas aussi efficaces dans la réduction des accouchements prématurés. Un autre type d’ICC, la nicardipine, a seulement été utilisé dans trois essais, mais n’était pas plus efficace que d'autres tocolytiques. Les effets à plus long terme chez les nourrissons ainsi que dans l'enfance n'ont pas pu être évalués en raison du manque d'informations disponibles. En général, les ICC sont plus efficaces que les bêtamimétiques, mais seulement parfois plus efficaces que d'autres types de tocolytiques.

Conclusions des auteurs: 

Les inhibiteurs des canaux calciques (principalement la nifédipine) pour les femmes en travail prématuré présentent des avantages par rapport à un placebo ou l'absence de traitement en termes de report d’accouchement, permettant ainsi, théoriquement, l'administration prénatale de corticoïdes et le transfert en soins plus intensifs. Il a été démontré que les inhibiteurs des canaux calciques avaient des effets bénéfiques par rapport aux bêtamimétiques en ce qui concerne la prolongation de la grossesse, la morbidité néonatale grave et les effets indésirables pour la mère. Les inhibiteurs des canaux calciques peuvent également avoir certains effets bénéfiques par rapport aux ARO et au sulfate de magnésium, bien que les ARO engendrent moins d'effets indésirables chez la mère. Toutefois, il convient de noter qu’aucune différence n'a été constatée concernant la mortalité périnatale, et les données relatives aux résultats à plus long terme étaient limitées. De surcroît, l'absence de mise en aveugle de l'intervention diminue la force de ce corpus de preuves. Des essais tocolytiques supplémentaires bien conçus seront nécessaires afin de déterminer les avantages pour le nourrisson à court et à plus long terme des ICC par rapport au placebo ou à l'absence de traitement et à d'autres tocolytiques, en particulier les ARO. Un autre objectif important pour de futurs essais sera d’identifier des schémas posologiques optimaux de différents types d'ICC (élevée versus faible, en particulier concernant la vitesse de l'apparition de la quiescence utérine) et la formulation (capsules versus comprimés). Tous les essais futurs sur les tocolytiques chez les femmes en travail prématuré devraient employer la mise en aveugle de l'intervention et de l'évaluation des résultats, et inclure la mesure des effets à plus long terme jusqu'à la petite enfance, ainsi que les coûts.

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Contexte: 

La prématurité est un facteur majeur de mortalité et de morbidité périnatales, touchant environ 9 % des naissances dans les pays à revenus élevés et environ 13 % des naissances dans les pays à faibles et moyens revenus. Les tocolytiques sont des médicaments utilisés pour enrayer les contractions utérines des femmes en travail prématuré. Les tocolytiques les plus couramment utilisés sont les bêtamimétiques, cependant, ils présentent des taux élevés d’effets secondaires désagréables, voire graves, chez la mère. Les inhibiteurs des canaux calciques (ICC) (tels que la nifédipine) peuvent avoir une efficacité tocolytique comparable mais moins d'effets secondaires que les bêtamimétiques. Les antagonistes des récepteurs de l'ocytocine (ARO) (par ex. l'atosiban) présentent également un faible profil d'effets secondaires.

Objectifs: 

Évaluer les effets sur les résultats maternels, fœtaux et néonatals des ICC, administrés en tant qu'agents tocolytiques, chez les femmes en travail prématuré.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre d’essais du groupe Cochrane sur la grossesse et l'accouchement (12 novembre 2013).

Critères de sélection: 

Tous les essais randomisés publiés ou non dans lesquels des ICC ont été administrés pour la tocolyse chez des femmes en travail entre 20 et 36 semaines révolues de grossesse.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont évalué l'éligibilité des essais de manière indépendante, effectué l’évaluation de la qualité et l’extraction des données. Les résultats sont présentés sous forme de risque relatif (RR) pour les données catégorielles et de différence moyenne (DM) pour les données continues, avec l'intervalle de confiance (IC) à 95 %. Le nombre de sujets à traiter pour observer un bénéfice (NSTb) et le nombre nécessaire pour nuire (NNN) ont été calculés pour les résultats catégoriels qui présentaient une différence statistiquement significative.

Résultats principaux: 

Cette mise à jour inclut 26 essais supplémentaires portant sur 2511 femmes, donnant un total de 38 essais inclus (3550 femmes). Trente-cinq essais utilisaient la nifédipine comme ICC et trois essais utilisaient la nicardipine. La mise en aveugle de l'intervention et de l'évaluation des résultats n’a été réalisée que dans un seul de ces essais (un essai contrôlé contre placebo). Cependant, les critères de jugement objectifs définis selon le calendrier de la naissance et la mortalité périnatale ont été considérés à faible risque de biais de détection.

Deux essais de petite taille comparant les ICC à un placebo ou à l'absence de traitement ont montré une réduction significative de la naissance dans les 48 heures après inclusion dans l'essai (RR 0,30, IC à 95 % 0,21 à 0,43) et une augmentation des effets indésirables chez la mère (RR 49,89, IC à 95 % 3,13 à 795,02, un essai portant sur 89 femmes). En raison d'une importante hétérogénéité, les données de résultats concernant les accouchements prématurés (moins de 37 semaines) n'ont pas été combinées ; un essai contrôlé contre placebo n’a montré aucune différence (RR 0,96, IC à 95 % 0,89 à 1,03), tandis que l’autre (essai contrôlé sans placebo) rapportait une réduction (RR 0,44, IC à 95 % 0,31 à 0,62). Aucun autre critère de jugement n’a été rapporté.

En comparant les ICC (principalement la nifédipine) à d'autres tocolytiques par type (y compris les bêtamimétiques, les patchs de trinitroglycérine (TNG), les anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS), le sulfate de magnésium et les ARO), aucune réduction significative n'a été observée dans les mesures des critères de jugement principaux pour la naissance dans les 48 heures du traitement ou la mortalité périnatale.

En comparant les ICC à des bêtamimétiques, moins d'effets indésirables ont été constatés chez la mère (RR moyen 0,36, IC à 95 % 0,24 à 0,53) et moins d'effets indésirables chez la mère nécessitant l'arrêt du traitement (RR moyen 0,22, IC à 95 % 0,10 à 0,48). Les inhibiteurs des canaux calciques ont entraîné une augmentation de l'intervalle entre l'inclusion dans l'essai et la naissance (moyenne de la DM 4,38 jours, IC à 95 % 0,25 à 8,52) et l'âge gestationnel (DM de 0,71 semaines, IC à 95 % 0,34 à 1,09), tout en réduisant l’accouchement précoce et très prématuré (RR 0,89, IC à 95 % 0,80 à 0,98 et RR 0,78, IC à 95 % 0,66 à 0,93) ; le syndrome de détresse respiratoire (RR 0,64, IC à 95 % 0,48 à 0,86) ; l'entérocolite nécrosante (RR 0,21, IC à 95 % 0,05 à 0,96) ; l'hémorragie intraventriculaire (RR 0,53, IC à 95 % 0,34 à 0,84) ; l'ictère néonatal (RR 0,72, IC à 95 % 0,57 à 0,92) et les admissions en unité néonatale de soins intensifs (UNSI) (RR moyen 0,74, IC à 95 % 0,63 à 0,87). Aucune différence n'a été observée dans un essai sur les critères de jugement de neuf à douze ans.

En comparant les ICC avec les ARO, les données issues d'une étude (qui mettait l’intervention en aveugle) ont montré une augmentation de l'âge gestationnel à la naissance (DM de 1,20 semaines révolues, IC à 95 % 0,25 à 2,15) et une réduction de l'accouchement prématuré (RR 0,64, IC à 95 % 0,47 à 0,89) ; les admissions en UNSI (RR 0,59, IC à 95 % 0,41 à 0,85) ; et la durée du séjour en UNSI (DM -5,40 jours, IC à 95 % 10,84 à 0,04). Les effets indésirables chez la mère ont augmenté dans le groupe ICC (RR moyen 2,61, IC à 95 % 1,43 à 4,74).

En comparant les ICC au sulfate de magnésium, les effets indésirables chez la mère étaient réduits (RR moyen 0,52, IC à 95 % 0,40 à 0,68), tout comme la durée du séjour en UNSI (jours) (DM -4,55, IC à 95 % 8,17 à -0,92). Aucune différence n'a été relevée dans les comparaisons avec les patchs TNG ou les AINS, bien que les nombres étaient moindres.

Aucune différence dans les critères de jugement n’a été démontrée dans les essais comparant la nicardipine avec d'autres tocolytiques, bien que des données limitées ne permettent pas de tirer des conclusions fiables. Aucune différence n'a été observée dans un essai de petite taille comparant des doses élevées de nifédipine à des doses plus faibles, quoique les résultats tendent à favoriser une dose élevée sur certaines mesures concernant la morbidité néonatale.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.