La sclérothérapie d'urgence ne donne pas de meilleurs résultats que le traitement pharmacologique sur les saignements aigus des varices en cas de cirrhose

Les saignements de varices en cas de cirrhose sont associés à un risque élevé de mortalité. Bien que la ligature élastique des varices soit considérée comme l'option de choix pour le traitement endoscopique, la sclérothérapie d'urgence est fréquemment utilisée, en particulier lorsque la ligature n'est pas disponible ou non réalisable. Pour autant, les médicaments vasoactifs stoppent les saignements chez la plupart des patients, et la sclérothérapie d'urgence peut engendrer des risques sur le patient et elle est plus exigeante en termes de soins. Tous les essais cliniques randomisés identifiés comparant la sclérothérapie d'urgence à la vasopressine (+/- nitroglycérine en intraveineuse ou transdermique), la terlipressine, la somatostatine ou l'octréotide ont été examinés. Au total, 17 essais randomisés regroupant 1817 patients ont été inclus. La sclérothérapie ne semblait pas être supérieure aux médicament vasoactifs en termes de contrôle de l'hémorragie, du nombre de transfusions, de la récidive hémorragique et de la mortalité à 42 jours, ou de la récidive hémorragique et de la mortalité avant d'autres traitements électifs. Pour autant, les effets indésirables étaient bien plus fréquents et graves avec la sclérothérapie qu'avec les médicaments vasoactifs.

Conclusions des auteurs: 

Nous n'avons trouvé aucune preuve convaincante favorable à l'utilisation de la sclérothérapie d'urgence pour les saignements des varices en cas de cirrhose comme seul et unique traitement par rapport aux médicaments vasoactifs. Les médicaments vasoactifs peuvent être sans danger et efficaces lorsque le traitement endoscopique n'est pas immédiatement disponible. Ils semblent être associés à moins d'effets indésirables que la sclérothérapie d'urgence. D'autres méta-analyses et d'autres directives soutiennent que les médicaments vasoactifs combinés à un traitement endoscopique sont supérieurs à l'intervention seule.

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Contexte: 

La sclérothérapie d'urgence est toujours largement utilisée en tant que premier traitement pour les varices hémorragiques chez les patients souffrant de cirrhose, en particulier lorsque la ligature élastique n'est pas disponible ou réalisable. Le traitement pharmacologique peut toutefois stopper l'hémorragie pour la majorité de ces patients.

Objectifs: 

Evaluer les avantages et les inconvénients de la sclérothérapie d'urgence par rapport aux médicaments vasoactifs pour les saignements des varices en cas de cirrhose.

La stratégie de recherche documentaire: 

La recherche des essais était basée sur le registre des essais contrôlés du groupe Cochrane sur les maladies hépato-biliaires, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) dans The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, et Science Citation Index Expanded jusqu'en janvier 2010.

Critères de sélection: 

Essais cliniques randomisés comparant la sclérothérapie aux médicaments vasoactifs (vasopressine (avec ou sans nitroglycérine), terlipressine, somatostatine ou octréotide) pour les saignements aigus des varices chez les patients cirrhotiques.

Recueil et analyse des données: 

Les critères de jugements étaient l'incapacité à contrôler l'hémorragie, l'échec du traitement à cinq jours, la récidive hémorragique, la mortalité, le nombre de transfusions sanguines et les effets indésirables. Les données ont été analysées à l'aide d'un modèle à effets randomisés en fonction du traitement vasoactif. Les analyses de sensibilité comprenaient l'analyse combinée de tous les essais, quels que soient le médicament vasoactif, le type de publication et le risque de biais.

Résultats principaux: 

Dix-sept essais totalisant 1817 patients ont été identifiés. Les médicaments vasoactifs étaient la vasopressine (un essai), la terlipressine (un essai), la somatostatine (cinq essais) et l'octréotide (dix essais). Aucune différence significative n'a été découverte dans les comparaisons entre la sclérothérapie et chacun des médicaments vasoactifs, au niveau des critères de jugement. En combinant tous les essais, quel que soit le médicament vasoactif, les différences de risques (intervalles de confiance à 95 %) étaient l'échec à contrôler l'hémorragie -0,02 (-0,06 à 0,02), le taux d'échec à cinq jours -0,05 (-0,10 à 0,01), la récidive hémorragique 0,01 (-0,03 à 0,05), la mortalité (17 essais randomisés, 1817 patients) -0,02 (-0,06 à 0,02) et les unités de sang transfusées (8 essais randomisés, 849 patients) (différence moyenne pondérée) -0,24 (-0,54 à 0,07). Les effets indésirables 0,08 (0,03 à 0,14) et les évènements indésirables graves 0,05 (0,02 à 0,08) étaient significativement plus fréquents avec la sclérothérapie.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.