Prise en charge médicamenteuse des convulsions tonicocloniques aiguës, y compris de l'état de mal épileptique convulsif chez l'enfant

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Les convulsions tonicocloniques et l'état de mal épileptique convulsif constituent des urgences médicales. Chez l'enfant, un traitement initial est généralement administré dans les services d'urgences des hôpitaux. Ce traitement initial peut être administré de différentes manières, notamment dans une veine (par voie intraveineuse), dans la cavité nasale ou orale (par voie buccale) ou dans le rectum (par voie rectale). L'anticonvulsivant de première intention doit être efficace, agir rapidement et n'être associé à aucun effet indésirable grave.

Quatre essais impliquant au total 383 participants ont été inclus. Une revue de deux essais chez l'enfant a permis d'identifier des preuves favorables à l'utilisation de lorazépam intraveineux par rapport à du diazépam intraveineux en traitement de première intention chez les enfants pris en charge dans un service d'urgences pour cause de convulsions tonicocloniques aiguës. Les preuves issues d'un essai suggèrent que le midazolam par voie buccale est plus efficace que le diazépam par voie rectale dans la prise en charge initiale de l'état de mal épileptique convulsif chez l'enfant lorsqu'un accès intraveineux n'est pas disponible/accessible.

Conclusions des auteurs: 

Les conclusions de la revue ont changé suite à cette mise à jour, et suggèrent que le lorazépam intraveineux est au moins aussi efficace que le diazépam intraveineux et est associé à moins d'événements indésirables dans le traitement des convulsions tonicocloniques aiguës. Lorsqu'aucun accès intraveineux n'est disponible, des preuves issues d'un essai indiquent que le midazolam buccal constitue le traitement de choix.

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Contexte: 

Les convulsions tonicocloniques (grand mal) et l'état de mal épileptique convulsif (actuellement défini comme une convulsion tonicoclonique durant au moins 30 minutes) constituent des urgences médicales et exigent un traitement anticonvulsivant approprié dans les plus brefs délais. Les benzodiazépines (midazolam, diazépam, lorazépam), le phénobarbital, la phénytoïne et le paraldéhyde peuvent tous être considérés comme des médicaments de premier choix. Ceci est une mise à jour d’une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2002 et précédemment mise à jour en 2005.

Objectifs: 

Examiner les preuves de l'efficacité et de l'innocuité comparatives du midazolam, du diazépam, du lorazépam, du phénobarbital, de la phénytoïne et du paraldéhyde dans le traitement des convulsions tonicocloniques aiguës et de l'état de mal épileptique convulsif chez les enfants pris en charge à l'hôpital.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons consulté le registre spécialisé du groupe Cochrane sur l'épilepsie (1er juillet 2007), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (Bibliothèque Cochrane, numéro 3, 2007) et MEDLINE (1966 à juillet 2007).

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés et quasi-randomisés comparant tout anticonvulsivant utilisé dans le traitement des convulsions tonicocloniques aiguës, y compris de l'état de mal épileptique convulsif chez l'enfant.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de revue ont évalué les essais à inclure et extrait les données de manière indépendante. Les auteurs des études ont été contactés pour obtenir des informations supplémentaires.

Résultats principaux: 

Quatre essais portant sur 383 participants ont été inclus.
(1) Le lorazépam intraveineux est aussi efficace que le diazépam intraveineux dans le traitement des convulsions tonicocloniques aiguës, 19/27 (70 %) contre 22/34 (65 %), RR de 1,09 (IC à 95 %, entre 0,77 et 1,54), et est associé à moins d'événements indésirables ; le lorazépam rectal pourrait être plus efficace que le diazépam rectal, 6/6 contre 6/19 (31 %), RR de 3,17 (IC à 95 %, entre 1,63 et 6,14).
(2) Le midazolam buccal contrôlait les convulsions tonicocloniques aiguës chez 61 patients sur 109 (56 %), contre 30 sur 110 (27 %) avec du diazépam rectal, RR de 2,05 (IC à 95 %, entre 1,45 et 2,91).
(3) Le midazolam intranasal est aussi efficace que le diazépam intraveineux dans le traitement des convulsions fébriles prolongées, 23/26 (88 %) contre 24/26 (92 %), RR de 0,96 (IC à 95 %, entre 0,8 et 1,14).
(4) Des preuves de qualité moyenne indiquent que le lorazépam intranasal est plus efficace que le paraldéhyde intramusculaire dans les convulsions tonicocloniques aiguës, et les patients recevant du lorazépam intranasal sont significativement moins susceptibles de nécessiter d'autres anticonvulsivants pour contrôler les crises prolongées, 8/80 (10 %) contre 21/80 (26 %), RR de 0,58 (IC à 95 %, entre 0,42 et 0,79).

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.