Chirurgie pour le traitement de petits anévrismes de l'aorte abdominale qui n'entraînent pas l'apparition de symptômes

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Un anévrisme correspond au ballonnement d'une artère (vaisseau sanguin), qui peut se former dans l'artère principale de l'abdomen (aorte). Sa cause reste inconnue. Les ruptures d'anévrisme sont mortelles, à moins de procéder à une réparation chirurgicale rapide, dont la mise en œuvre est difficile. Une intervention chirurgicale, pratiquée chez les patients présentant des anévrismes de plus de 5,5 cm de diamètre ou des douleurs associées, est considérée comme étant nécessaire pour atténuer les symptômes et réduire les risques de rupture et de mort, malgré les risques liés à ce type d'intervention. La réparation chirurgicale d'un anévrisme consiste à insérer une greffe prothétique encastrée par chirurgie ouverte ou réparation endovasculaire.

Les risques de rupture des petits anévrismes asymptomatiques de l'aorte abdominale restent faibles. Des échographies réalisées régulièrement permettent de les surveiller afin de pouvoir procéder à leur réparation chirurgicale en cas d'élargissement ultérieur.

Cette revue a identifié quatre essais contrôlés bien conduits qui randomisaient 3 314 patients présentant de petits anévrismes asymptomatiques (4,0 à 5,5 cm de diamètre) dans l'aorte abdominale à une réparation immédiate ou des échographies régulières et systématiques pour vérifier l'évolution de l'anévrisme (surveillance). Parmi les patients randomisés à la surveillance, l'anévrisme était réparé en cas d'élargissement, jusqu'à 5,5 cm de diamètre, ou d'apparition de symptômes. Les essais ne montraient pas de différence significative au niveau de la survie à long terme entre une réparation immédiate et une surveillance sélective pendant les 3 à 10 années de suivi. Les quatre essais montraient des effets bénéfiques précoces sur la survie dans le groupe de surveillance en raison du nombre de décès dans les 30 jours suivant l'intervention chirurgicale (mortalité opératoire). Entre 31 % et 75 % des participants randomisés à la surveillance ont finalement opté pour une réparation de leur anévrisme.

Les résultats de ces quatre essais réalisés jusqu'à présent ne suggèrent aucun avantage global lié à une intervention chirurgicale précoce pour le traitement de petits anévrismes de l'aorte abdominale (4,0 à 5,5 cm). Ces découvertes ne permettent pas de fournir d'informations complémentaires sur la prise en charge optimale des sous-groupes de patients (basés, par exemple, sur l'âge, le sexe ou le diamètre de l'anévrisme) étant donné que les essais ne fournissaient pas de données permettant d'analyser les résultats dans ces sous-groupes. Ce résultat est lié à la comparaison du groupe de l'intervention au groupe témoin, ainsi qu'aux critères de jugement spécifiés. De plus, les essais les plus récents s'intéressaient à l'efficacité de la réparation d'un anévrisme endovasculaire et ne parvenaient toujours pas à monter un quelconque effet bénéfique. Par conséquent, aucune preuve actuellement disponible ne permet de recommander le recours à des réparations ouvertes et endovasculaires de petits anévrismes de l'aorte abdominale.

Conclusions des auteurs: 

Les résultats obtenus à partir de ces quatre essais ne démontrent aucun avantage lié à une réparation précoce (via une chirurgie ouverte ou endovasculaire) pour le traitement d'AAA de petite taille (4,0 à 5,5 cm) et suggèrent la surveillance comme soins optimaux pour ces patients. De plus, les essais les plus récents s'intéressaient à l'efficacité de la réparation d'un anévrisme endovasculaire et ne parvenaient toujours pas à monter un quelconque effet bénéfique. Par conséquent, aucune preuve actuellement disponible ne permet de recommander le recours à une réparation ouverte et endovasculaire d'AAA de petite taille.

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Contexte: 

Un anévrisme de l'aorte abdominale (AAA) est un ballonnement abdominal de la principale artère abdominale. Certains AAA exigent une intervention chirurgicale en urgence, alors que d'autres restent asymptomatiques. Le traitement d'AAA asymptomatiques dépend de plusieurs facteurs, mais celui de la taille de l'anévrisme est particulièrement important, car les risques de ruptures augmentent proportionnellement à la taille de l'anévrisme. Les AAA asymptomatiques de grande taille (> 5,5 cm de diamètre) font généralement l'objet d'une intervention chirurgicale ; les AAA de très petite taille (< 4,0 cm de diamètre) sont surveillés par échographie. Des preuves supplémentaires permettraient de définir le moment optimal pour la réalisation d'une intervention chirurgicale.

Objectifs: 

Cette revue comparait la survie à long terme de patients présentant des AAA de 4,0 à 5,5 cm de diamètre qui ont bénéficié d'une réparation immédiate par rapport à une surveillance échographique systématique.

La stratégie de recherche documentaire: 

Pour cette mise à jour, le groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué des recherches dans son registre spécialisé (février 2012) et CENTRAL (2012, numéro 1). Les listes de références des articles pertinents ont été consultées pour obtenir des études supplémentaires et des recherches manuelles ont été effectuées dans les actes de conférence et des experts dans le domaine ont été contactés pour obtenir des informations complémentaires.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés dans lesquels des hommes et des femmes atteints d'AAA de 4,0 à 5,5 cm de diamètre ont été alloués, de manière aléatoire, à une réparation immédiate ou à une surveillance échographique au moins tous les six mois. Les critères de jugement devaient inclure la mortalité ou la survie.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs (GF, MAMM) ont extrait des données qui ont été recoupées par les autres auteurs (DJB, JTP). Étant donné le nombre réduit d'essais, aucun test formel d'hétérogénéité et aucune analyse de sensibilité n'ont été réalisés.

Résultats principaux: 

Quatre essais avec un total combiné de 3 314 patients, l'essai UK Small Aneurysm Trial (UKSAT), l'essai Aneurysm Detection and Management (ADAM), l'essai Comparison of Surveillance Versus Aortic Endografting for Small Aneurysm Repair (CAESAR) et l'essai Positive Impact of Endovascular Options for treating Aneurysms Early (PIVOTAL) répondaient aux critères d'inclusion. Ils montraient des effets bénéfiques précoces sur la survie dans le groupe de surveillance (en raison d'une mortalité opératoire dans les 30 jours suivant une intervention chirurgicale), mais aucune différence significative au niveau de la survie à long terme (hazard ratio (HR) ajusté 0,88, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,75 à 1,02, suivi moyen de 10 ans (UKSAT) ; HR 1,21, IC à 95 % 0,95 à 1,54, suivi moyen de 4,9 ans (ADAM) ; HR 0,76, IC à 95 % 0,30 à 1,93, suivi moyen de 32,4 mois (CAESAR) ; HR 1,01, IC à 95 % 0,49 à 2,07, suivi moyen de 20 mois (PIVOTAL)). Les méta-analyses de mortalité au bout d'un an (CAESAR et PIVOTAL uniquement) et de six ans (UKSAT et ADAM uniquement) révélaient une association non significative (rapport des cotes de Peto au bout d'un an 1,15, IC à 95 % 0,59 à 2,25 ; rapport des cotes de Peto au bout de six ans 1,11, IC à 95 % 0,91 à 1,34).  

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